海難事件調査報告書
結論の要約
調査
事実
コースト・ガードの対応
乗船客の上陸輸送
事件発生に先立つ諸事実
負傷
損害
水先人及び乗組員の情報
水先人
船長
一等航海士
二等航海士
操舵員
甲板手
船体情報
損害
右舷船側外板
左舷外板
タンク内部鋼材
水路情報
気象情報
毒物に関する情報
旅客に対しての調査
検査及び検証
コース・レコーダー及び航跡調査
1992年のNOAAによる海底地形調査
キューナード海運株式会社による委託調査
1993年のNOAAによる海底調査結果
1992年のNOAAによる調査とキューナード社・AUSS共同調査との比較
塗料片と剥取り鉄片の比較
水力学的要素及び船体沈下
船体沈下現象の結論への考察方法
直接的考察方法
理論的考察方法
電子計算機による計算
キューナード社による推定船体沈下量
キューナード社による模型船試験
水路の海底傾斜による影響
船体沈下現象に対応可能な情報
船長及び水先人の船体沈下に対する知識
船体沈下現象による海難事件の前例
その他の情報
船橋内の資源管理
航海援助用の書籍類
海図及び調査に関する情報
分析
総論
本件海難
船橋内の資源管理
船橋内における航海当直動作の伝統的管理法
運航体制における船橋内諸資源管理
船体沈下現象の結論及び同現象の本件における関与
1992年NOAAによる調査とAUSSによる調査との差異
運輸安全委員会による船体沈下推定量とキューナード社による船体沈下推定量との比較
本件海難における船体沈下現象の役割
船体沈下現象に影響を与えた船長及び水先人による船速決定結果
船体沈下現象に関する情報の作成と船内掲示
航行に関する情報
毒物検査
生還
結論
解明された事実
推定される原因
勧告
付録
付録A-調査
付録B-乗組員に関する情報
付録C-船体沈下現象についての文献
付録D-船長/水先人間の情報交換の問題点
