UNITED STATES COAST GUARD 海難調査手続(和訳)
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目次
まえがき
海難調査手続概要
I 序論
II タイムラインの作成
III 原因分析
IV ヒューマンエラー分析
V 結論
VI 安全勧告
海難調査手続資料1 タイムラインの作成
I 事実情報の収集
II 情報の分類
III 行動・事象・状態の経緯の確定
IV SHELモデル
IV.A SHELモデルの図解
IV.B SHELモデルの中心的構成要素
IV.C 構成要素間の不一致
IV.D 複雑なシステムにおけるSHELの活用
V 事実調査へのSHELモデルの活用
V.A 事実聴取における題目の順番
海難調査手続資料2 原因分析の実施
I 原因分析の基本原則(背景となる原理)
II システムの機能
II.A 生産活動のモデル
II.B 第1要素:組織と意思決定者
II.C 第2要素:作業場とラインマネージャー
II.D 第3要素:前提条件
II.E 第4要素:生産活動とラインワーカー
II.F 第5要素:防止策
II.G 全体的なシステム
III システムが失敗する状況
III.A 序論:脅威、防止、負の結果
III.B 即発的失敗と潜在的不安全状態
III.C システム・インシデントの原因(「スイスチーズモデル」)
III.D 組織的要因
III.E 作業場要因
III.F 前提条件
III.G 生産活動要因
III.H 防止策要因
IV 原因の分析
IV.A 初期事象の特定
IV.B 事象間の防止策の欠陥:防止策要因の特定(後続の事象)
IV.C 生産活動要因の特定
IV.D 防止策要因の特定(初期事象)
IV.E 前提条件の特定
IV.F 作業場要因の特定
IV.G 組織的要因の特定
海難調査手続資料3 ヒューマンエラー分析
I ヒューマンエラー分析入門
II ヒューマン・パフォーマンス・モデル入門
III 人が問題をどのように解放し、タスクを実行するか。
III.A 低位の行動:技能べース
III.B 中位の行動:ルールベース
III.C 最高位の行動:知識ベース
III.D ラスムッセンのピラミッド
IV 不安全行動または不安全意思決定の特定
IV.A 「不安全行動」と「不安全意思決定」の定義
IV.B 危険要因の特定
V 実行エラーと計画エラー
V.A 実行エラー
V.B 計画エラー
VI 実行エラーの分類:注意力か記憶力か
VI.A 注意力欠如
VI.B 記億力欠如
VI.C 実行エラーのタイプ
VII 計画エラーの分類:ミステイクか違反か
VII.A ミステイク
III.B 違反
VII.C 計画エラーのタイプ
VII.D ミステイク
VII.E 違反
VIII ヒューマンエラーの原因となる前提条件
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