VIII. ヒューマンエラーの原因となる前提条件
海難調査官はヒューマンエラー分析の最終段階において、原因分析(
資料2参照
)で得られた不安全行動や意思決定そのものの原因となる前提条件(人に関係するもの)を検討する。SHELモデル(
資料1参照
)を用いた事実調査では、個人にかかる多くの要因が検出、記録、体系化される。だが実際には、海難調査官は、結論(
概要参照
)の段階で、1つまたは複数のSHEL要因がヒューマンエラーに至った様子を説明することに相当の注意を払わなければならない。
ヒューマンエラー分析の段階的プロセス
ヒューマンエラー分析
ステップ1
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ヒューマンエラー分析
ステップ2
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ヒューマンエラー分析
ステップ2a
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