サービス利用料金に関する苦情（2）

サービス利用者・・・女　要介護4

相談者・・・家族

　

　母が同一事業者で訪問看護と訪問介護等を利用しているが、利用者負担金の請求内容がおかしい。毎月同じ内容のサービスを受けているのに、月によって10万円くらいの差があるときもある。2回も間違いがあったので、その都度指摘するが「入力ミスでした」と悪びれず言うだけである。銀行引き落としなのでしっかりチェックしないとそのまま引き落とされる。誤りに気づき訂正できたが、他の利用者にも同じ事が起きて過剰支払になっているのではないかと思う。

　

　保険者の相談窓口が対応。介護報酬支払は、記載されたサービス内容と請求額があっており、請求手続きに問題が無ければ支払われる。サービス実態とあわない入力ミス等は事業所内の問題であるが、ケアマネジャーは利用者とサービス事業者に同一のサービス提供票を交付しており、実施状況の把握をしているので、事業者への不信や疑問はケアマネジャーに必ず伝えるよう助言する。また、保険者の担当窓口にも報告をした。

　

　

　事業所・施設が不正な行為によって、介護給付費の支払を受けたときは、支払額の返還のほか、返還額の4割の額を支払わせることができる。（介護保険法第22条）

　

サービス利用者・・・女性　要介護4

相談者・・・家族

　

　重度心身障害者医療により無料で医師の往診を受けてきたが、その病院が介護保険サービスを提供するようになり、往診の料金が請求されるようになった。請求書をみると居宅療養管理指導となっているが、家族は契約時に全く説明を受けていない。介護保険への移行に納得がいかない。

　

　保険者の相談窓口が対応。調査したところ、介護保険への移行時に、まず福祉職員が説明し、ケアマネジャーが介護認定に関する説明や契約時の説明を行ってきた。居宅介護支援事業所、サービス提供事業者共に記録を適切に保管し、契約書も問題なく交わされていた。

　そこで、相談窓口は利用者への説明が不十分である事を指摘し、医療機関とケアマネジャーが再度説明を行った。しかし、介護保険への移行そのものに納得されず、申請を取り下げ、医療での対応となった。

　

　

　国保連に保険者から報告された事例で、保険者対応で処理済の為、ケースワーカーのかかわり方、対応は不明。

　

サービス利用者・・・男　要介護4

苦情申立者・・・家族

　

　ベッドと車椅子の福祉用具を借りていたが、その後、病状が悪化し入院した。ケアマネジャーに入院を伝えたが「入院中の負担金は介護保険が使えないので全額自己負担になる」と言うだけで、福祉用具はそのままになっている。全額自己負担するつもりはないが、このままでよいのだろうか。

　

　保険者の相談窓口が対応した。まずケアマネジャーに問い合わせると、「自分には責任がない」と対応したため、居宅介護支援事業者の調査に入った。その結果、ケアマネジャーは9ヵ月間も利用者宅を訪問しておらず、給付管理も郵便のやり取りだけで利用者の状況把握についても怠っていた。また入院中の福祉用具貸与の取り扱いについても説明をしていなかったので、責任者を呼びケアマネジャーの無責任な対応、怠慢及び説明不足を注意し、今後の対応、改善策の提出を指導した。

　

サービス利用者・・・男　要介護4

相談者・・・家族

　

　入院中の母が退院することになり、看護師長に退院後の相談をしたところ、在宅介護を受けるようすすめられた。入院中に要介護認定の申請をし、訪問調査も受けた（後日、要支援と認定）。看護師長がケアマネジャーを担当し、訪問介護事業者の紹介を受け、退院と共に訪問介護のヘルパー利用を開始した。

　後日届いた利用請求額が、支給限度額を大幅に超えた高額な利用者負担となっており、驚愕している。契約内容や支給限度額を超えた場合の利用者負担など事前に全く説明が無いままサービスを提供され、高額な請求をされたことに対し納得がいかない。

　

　国保連の苦情処理委員会が、保険者の聞き取り、事業者調査を実施した。その結果、保険者からは、ケアマネジャーが要介護認定結果を『要介護2又は3』と見込んでサービス計画を作成したことが判明。見込み違いや利用者への説明不足を反省しており、認定の区分変更などの手続きをとったとの説明があった。

【事業者調査結果】

　

　国保連は事業者に対し次の指導を行った。