日本財団 図書館


4 米国の船舶分野におけるヒューマンファクター概念に基づく海難調査
4.1 米国沿岸警備隊(USCG:United States Coast Guard)
 USCGの海難調査の目的は、推定原因、根本原因あるいは寄与原因を特定し、安全勧告または改善勧告を出すのが主眼であるが、要すれば船員の免許に対して懲戒処分を行うこともそのひとつである。
 USCGの海難調査を行う職員は約175名で、年間約5,000件の調査を行っている。
 USCGの海難調査官は、海難事故が発生すると予備調査を行うのが通例である。予備調査で、先ず行われるのは、海難関係人に対するアルコールと麻薬の検査であり、呼気検査や採血検査、採尿検査等によって事故との関係の有無が調査される。
 次いで、記憶が薄れないうちに海難関係人の事情聴取が行われるが、その際、ヒューマンファクターに基づく調査手法として、「Stages in the Development of Casualty or Incident」を活用し、事故を招く原因となる望ましくない初期事象(イニシエイティング・イベント(Initiating Event))の調査から入り、その後一連の出来事を一つのプロセスとしてイベント・ツリー(Event Tree)によって追跡調査する。
 例えば、イニシエイティング・イベントの前段階の生産活動とそれに対応する防護を調査し、生産活動に潜在している不安定行動または不安定決断が防護の欠陥によって必要条件要素に繋がったと考えられることから、生産活動要因にヒューマンファクターの焦点を当てるとともに、防護の欠陥をSHELモデルを使用して分析する。
 そして、必要に応じてその先の必要条件要素と防護を同様な手続きで調査し、不安定と考えられる行動についてヒューマンファクター分析を行うようにしていく。ただし、重要性の低い事故は広域化、深度化して調査することはしない。
 このようにして得られた結論を基にして、USCGは、安全勧告または改善勧告を出すが、勧告は広範囲な効果を期待して組織や機構、団体等に対して行い、個人に対しては行わない。
 また、勧告は、事故を招いた会社の系列会社や事故を引き起こした船舶が所属する協会に対しても、海難防止上の有効性、必然性が考えられるならば、事故の蓋然性のみを考慮して出されることもある。
 なお、勧告を出すに当たっては関係者に根回しするが、USCGは、法律の改正、権限の履行などについて内部的にも勧告することがあり、その実施率は60%という。
 これらは、海難調査官のプロセスにおいて行われる。
 一方、船員に対する懲戒は、海難調査官の調査が終了し告訴が行われた時点で、行政法判事のプロセスに移る。なお、告訴後、海難調査官と海難関係人との間で和解が成立すれば告訴は取り下げられるが、和解が成立しなければ、懲戒は判事の命令によって定められる。これには執行猶予がつくこともあるが、行政法判事の命令に不服の場合は、USCG長官の決定の手続きを経た後、最終的にNTSBに持ち込まれることになる。
 
4.2 米国国家運輸安全委員会(NTSB:National Transportation Safety Board)
 NTSBの海難調査の目的は、推定原因または寄与原因を特定し、「安全勧告」または「改善勧告」を出して事故の再発防止を期すことにある。
 NTSBの海上安全局には17名が配属され、その3分の2が専門調査官の資格を持っている。2001年度は58件の海難事故届けを受け、うち5件について調査を実施して報告書を公表している。
 NTSBは、海難事故が発生すると独自に調査を開始できるが、多くの場合はUSCGからの連絡を待って始動し、主任調査官を指名したうえで担当調査官、船舶機関技術者やヒューマンパフォーマンス等の専門家から成る通常は6名以上のゴーチーム(Go Team)を現場に派遣する。また、現場では政府機関や運航会社、造船会社等の技術的資格を有する者から成るパーティーズ(Parties)と呼ばれる調査項目別の特別グループが構成され、事故を多角的に検証し、各種の証拠や情報の収集、分析に当たる。
 調査に当たっては、先ず、海難関係人のアルコールと麻薬の検査が行われ、事故との関係の有無が調査されるが、USCGが実施済みの場合は重複するので省略される。
 次いで、海難関係人の疲労度を調査するために、事故発生の72時間前に遡って同人の行動を調査し、特に事故発生前24時間の活動状況及び睡眠時間中断の有無については詳細に調査する。
 その後、主として海難関係人に焦点を当てて調査するが、その場合も、あらゆる面から海難関係人のエラーの本質を理解するための調査に努める。
 その時、「SMART Specific Marine Appraisal and Risk Tree」を活用し、例えば、保守と検査が問題となっている事故では、Maintenance and Inspectionの各事項をヒューマンファクターに基づいて調査し、ヒューマンファクターの見落としがないように、これをチェックリストとして使用している。
 現場調査では、毎日、調査進捗会議が開催され、収集された証拠、情報の報告、検討が行われる。なお、要すれば事実解明手続きの一環として公聴会が開催される。
 そして、事実調査及び公聴会が終了した時点で、主任調査官、各グループの担当調査官に海上安全局長等が加わって討論し、結論や勧告に合意を得た海難調査報告書の草案が作成され、それがボードメンバー全員が参加する公開討議に付されたのち最終報告書として採択され、安全勧告や改善勧告が関係機関に送付される。
 勧告は、海難事故の推定原因と結論に関連して出されるが、明確かつ実行可能なもので、勧告に従うことによって被勧告者に安全、改善策を講じることの利益が保証されるものとされている。なお、勧告は、これを発表する前に、事実関係をすべてのパーティーズで共有し、推定原因や勧告事項等を徹底的に議論する。
 また、勧告は、事故を起こす蓋然性があり、それに対する改善策を採り得るなど、勧告の必然性が認められるときには、厳格な証拠がなくても行われる。ただし、新しい情報があった場合は、勧告も含めた報告書が再検討されることもある。
 NTSBは、被勧告者が勧告に従わない場合でも法的措置をとることはないが、実施率は90%という。
 なお、船員に対する懲戒を不服として上訴されてきたケースは、USCGから一件記録を受理したのち、行政法判事の準司法手続きによる専権指揮のもとで、重大な事実誤認、法律または先例違反等を審理し、上告棄却かUSCGへ差し戻し裁決を下す。







日本財団図書館は、日本財団が運営しています。

  • 日本財団 THE NIPPON FOUNDATION