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(3)委員会等の開催状況
(委員会)
第1回委員会
日時: 平成14年6月21日(金)
議題: 事業計画
  海難審判及び裁決の情報提供事業の現状
  海難審判庁における裁決書改善への取り組み等
主な審議内容:
  (1) ヒューマンファクター概念の定義及びこれを海難調査に導入することの共通認識の確認。
  (2) 海難審判の現状について共通認識の確認。
  (3) 海難審判庁における裁決書の改善内容に対する意見交換。
 
第2回委員会
日時: 平成14年7月22日(月)
議題: 海難審判庁における裁決書改善への取り組み
  裁決書データベースの現状
主な審議内容:
  (1) 裁決書の改善内容に対する意見交換(事前に意見照会したものを含む。)。
  (2) 裁決書データベースの現状について共通認識の確認。
 
第3回委員会
日時: 平成14年8月26日(月)
議題: 裁決書データベースの活用と改善の方向
  海難審判業務全般
  インシデント情報の報告、活用を図る方策等
主な審議内容:
  (1) 裁決書データベースの情報提供は、一定の有益性は評価されるが、再発防止という観点からの利用には問題がある。
  (2) 裁決書データベースの情報提供は、多様なニーズに応じるため、きめ細かな対応を必要とする。
  (3) 海難審判業務全般に対しては、短期的には審判のスピード化、中長期的にはIMO決議との整合性、現行海難審判制度(懲戒、勧告、要望事項等)に対する現代の考え方など、ダイナミックな方向転換が要求されている。
  (4) 我が国の海事分野におけるインシデント情報の報告、活用の現状について共通認識の確認。
 
第4回委員会
日時: 平成15年3月7日(金)
議題: 訪米調査報告
  中間報告書(案)
 
(検討作業部会)
第1回検討作業部会
日時: 平成14年7月2日(火)
議題: 「他の分野におけるヒューマンファクター概念による事故調査・分析手法の現状と海難調査(その1)」
  講演(講師 堀野定雄委員)
論点:  
  (1) 事故原因を分析するに当たっては、Man,Machine,Media,Management,Missionの5Mの視点について事実を調査すべきである。
  (2) 「不注意」は事故の原因ではなく結果であることを認識し、エラーを誘発した因子、すなわち「不注意」の真の原因を探求することが必要である。
  (3) 「法律違反すなわち事故原因」というやり方は、「人を処罰することによってしか事故はなくならない」という考え方に等しく、人間工学の科学原理から考えると、かい離している。
 
第2回検討作業部会
日時: 平成14年7月16日(火)
議題: 他の分野におけるヒューマンファクター概念による事故調査・分析手法の現状と海難調査(その2)」
  講演(講師 黒田勲委員)
論点: (1) 海難調査は、終局的には海難防止に方向付けされた対策指向型の調査でなければならない。
  (2) 海難審判庁の裁決は、原因究明はあっても再発防止対策が欠落している。
  (3) 再発防止対策を立案するに当たっては、的中性、確実性、永続性、具体性、実施可能性、普及性、整合性、経済性という8つの条件を考慮する必要がある。
  (4) インシデント・レポ−ト・システムについては、その構築に当たり、報告者に対する免責性、報告者の匿名性、報告者と運用者間の信頼関係、報告内容の簡素化、報告の流れの明確化、報告者の安全推進に対する貢献性の確証の確立が必要不可欠である。
 
第3回検討作業部会
日時: 平成14年9月18日(水)
議題: 航空分野におけるヒヤリハット情報の収集と有効活用の現状について」
   講演(講師 石橋明(有)日本ヒューマンファクター研究所、広瀬省三(財)航空輸送技術研究センター)
論点: (1) 事故事象のとらえ方として、責任追及・処罰型は、事故防止の手段として限られた価値しか持っていないので、対策指向型へ発想の転換が重要である。
  (2) NTSB(米国国家運輸安全委員会)では、勧告の発出という過程を念頭において事故調査を行っており、また、ICAO(国際民間航空機関)も、なぜ事故が起きたかを究明することによって、航空システムの何が不具合であったかを指摘することになっている。
  (3) 世界の航空事故は地域によって違いがあり、突出したところが減らないと全体的に減少しない。
 
第4回検討作業部会
日時: 平成14年10月22日(火)
議題: 船舶分野におけるヒヤリハット情報の収集と有効活用の現状について
  講演(講師 松倉廣吉委員)
  各船社におけるヒヤリハット情報の取り組み状況の紹介
論点: (1) インシデントに関するデータを共有するとは、データを咀嚼し、それを還元させることで一つのサイクルができあがる。
  (2) インシデント情報を収集するためには、自分の恥になるようなことは公開しないとする「恥の文化」又は「人の不幸はわが幸せ」といった日本人の心に宿る影の部分を払拭する必要がある。
  (3) 海難事故防止のためのデータは、原因を幅広く捉えて明示することにより活用の道が開かれる。
 
第5回検討作業部会
日時: 平成14年11月5日(火)
議題: 船舶分野におけるヒヤリハット情報の収集と有効活用の現状について(その2)
  ヒヤリハット情報の収集と有効活用について
  講演(講師 矢野輝夫(元住金物流株式会社内航営業部副参事))
論点: (1) ヒヤリハット情報の収集に関しては、簡単な報告様式、正確な分析、報告者へのフィードバックが重要である。
  (2) 報告した情報が生かされているという満足感が重要であり、社・内外の協力が必要である。
  船舶運航上のヒヤリハット事例とその研究
  講演(松岡猛委員、伊藤博子((独)海上技術安全研究所海上安全研究領域総合安全評価研究グループ研究員))
論点: (1) ヒヤリハットを感じさせる要因として、航行の時刻、視界の良否、水域の広狭、船舶の種類・船型(大きさ)、速力の遅速などがかかわっている。
  (2) ヒヤリハット情報を分析すると、自船よりも他船の異常に気付き易い、自船の制御が及ばないものをより重視し易いという特徴がある。
 
第6回検討作業部会
日時: 平成15年1月22日(水)
議題: ヒューマンファクター概念に基づく事故調査手法の現状と問題点
論点: (1) 海難の再発防止策を行う際、各海事団体又は各運航グループ等として海難調査の結果に何を求め、何が有効であるかの検討が必要である。
  (2) 海難を防止するという大きな目的を達成するため、長い歴史を持っている海難審判という制度があり、今までは後始末としては機能していたが、予防に持っていくためには、世界的な流れもありヒューマンファクターという考え方を取り入れて、防止の方向に使えないかという話が起こっている。
  (3) ヒューマンファクターと海難審判の対象になっていないインシデントの話は全く別のものであるが、海難を防止するためには、それもどうしても必要ということになっている。インシデントを積極的に集めてでも海難を防止しようとしている。
  (4) 海難をいかに防止していくかというリスク・アセスメントが重要で、海難のリスクを考えれば、インシデント・レポートを出してでも、何とかして防止をしなくてはいけない状態まで来ている。
 
(海外調査)
日時: 平成14年12月16日(月)〜同21日(土)
訪問先: 米国沿岸警備隊(USCG)
  米国国家運輸安全委員会(NTSB)
訪問者: 黒田 勲 (有)日本ヒューマンファクター研究所長
  峰隆男弁 護士(海事補佐人)
  小西二夫 (財)海難審判協会理事長
  河野峯夫 (財)海難審判協会研究部長
調査内容:
  (1) USCG及びNTSBにおけるヒューマンファクター概念による海難事故の調査・分析手法の現状について
  (2) USCG及びNTSBにおける海上インシデント情報の取扱いに関する現状について
  (3) 海難データベースの活用とその方策について







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