私の勤務している病棟では、手術療法、化学療法、放射線療法を受ける患者さんのほか、終末期にある患者さんも抱えており、終末期にある患者さんが最後まで自分らしく過ごせる環境として適しているとは言えない。終末期にある患者さんの症状マネジメントも充分でなく、患者さんが持っている身体的、心理的、社会的、霊的問題に対し、実践面でどのように解決すれば良いか迷うことが多くあった。また、院内では「緩和ケアチーム」のメンバーのひとりでもあり、様々な問題を持った患者さん方に対応できるだけの知識や技術を習得したいと考えるようになった。

　今回、緩和ケアナースの研修に参加し、緩和ケアの知識や技術の基礎を学んだ。自分自身が看護婦としてどうあるべきか客観的に見つめなおし、看護婦としての今後のあり方を考える機会となったのでまとめてみたい。

　

　

　1990年WHOは、がんの痛みからの解放とパリアティブ・ケアの中で、「緩和ケアとは、治癒を目的とした治療に反応しなくなった疾患をもつ患者に対して行われる積極的で全体的な医療ケアであり、痛みのコントロール、痛み以外の諸症状のコントロール、心理的な苦痛、社会面の問題、霊的な問題(spiritual problems)の解決がもっとも重要な課題となる。緩和ケアの最終目標は、患者とその家族にとってできる限り良好なquality of lifeを実現させることである。このような目標を持つので、緩和ケアは末期だけでなく、もっと早い病気の患者に対しても癌病変の治療と同時に適用すべき多くの利点を持っている。」と定義している。

　今まで緩和ケアの対象は、終末期の患者さんに提供する特別なケアという受け止め方が自分の中にあった。しかし、緩和ケアは初診時から、どの病期の患者さんや御家族に対しても行われなければならないことを改めて実感した。病棟においては終末期にある患者さんや御家族にだけ緩和ケアを提供するのではなく、手術療法、化学療法、放射線療法目的の患者さんや御家族にも、必要な比重で緩和ケアの提供をすべきであり、そのプロセスのどの場面においても、痛みのコントロール、それ以外の症状のコントロール、心理的、社会的、霊的問題の解決が必要である。また、問題解決にあたっては、できる限り良好なquality of life(以下QOLと略す)を実現することが必要である。QOL向上の実現にあたっては、患者さんや御家族の自己決定を支えること、充分に症状マネジメントを行うこと、安楽に配慮したケア技術、コミュニケーション技術、家族援助、チームアプローチなどが重要と、講義や実習から痛感した。

　

　

　患者さんや御家族が自己決定するには、しっかりと病状や予後、そしてその治療についての情報を提供することが重要である。自己決定に関わる因子としては、パターナリズム、お任せ医療のほか、医療者側の問題として、表現しなくても理解してもらえるという思いこみや患者にとって悪い情報は伝えるべきではないなど、患者さんやご家族に限られた情報しか与えない現状が多くある。限られた、あるいは歪められた情報から患者さんやご家族が自己決定することは、人生観や価値観を大切にできないばかりか、患者さんの人権を無視し、人間としての尊厳を傷つけていることになると思う。看護婦は倫理的な側面を充分考慮した上で、患者さんや御家族の希望を支え、希望を支えることが現実的に困難であれば現実的修正にも関わる必要がある。また、常に倫理的感受性を磨いて問題を分析する能力を養うこと、根本的な解決にあたっては組織に働きかけていく勇気と姿勢が必要と思い知らされた。

　

　

　がんによって引き起こされる症状は、痛みだけでなく、食欲不振、悪液質、嘔気と嘔吐、呼吸困難感、全身倦怠感、便秘、不眠、抑うつ、せん妄などがある。これらの症状は患者さんが体験する「主観的」なもので、複雑に絡み合ってマネジメントを困難にさせている。しかしこれらの症状マネジメントができないとQOLの向上は困難であり、心理的、社会的、霊的なケアはできないといっても過言ではない。今まで実践で経験してきた事例で既に感じてきたことである。看護婦はこれらの症状をマネジメントする上でとても重要な役割を果たしている。

　症状マネジメントモデルは、「症状のメカニズムと出現形態を科学的に明らかにした上で、症状の体験を理解し、方略を明らかにする。そこで、現在の状態を分析して、患者さんの個別性を重視しながら看護婦の行う方略を導き出し、提供する」というものだった。これは、患者さんに残された力を引き出し、その力を大切にしたケアの具体策を導きやすく、より高いQOLを目指すことを可能にしたものであると感じた。この視点を応用しながら実践に生かしていきたいと思う。

　実習病院のホスピスでも症状マネジメントの実際を学んだ。痛みやその他の症状のマネジメントについて、看護婦、医師はもちろん、薬剤師も積極的に病室を訪れアプローチしていた。一番大切にされていたのは、「患者さん自身が症状マネジメントの主役である」という原則が徹底されていることであった。医師や看護婦が症状マネジメントの目標を決めるのではなく、患者さん自身が決定しているため、症状のマネジメントに積極的であり、本当に表情が生き生きしていた。病棟の中では終末期にこのような表情を見せている患者さんをみることは数少ない。ホスピスでは、薬剤の使用による効果だけを重視するのではなく、全人的な側面から患者さんの症状のマネジメントがされていることを実感し、愛と癒しに満たされていると感じられた。

　

　

　緩和ケアを行う上で看護婦には最低限必要な技術があると思う。それは安楽に配慮したケア技術である。技術は、「skill技能(機能　カン　こつ)」「technique技法(専門分野での一連の処理方式　再現性　文章化・言語化されているもの)」「art技術(一人ひとりの手を通して感性を通ずる技術　感性と感性が響きあって時を越えて伝えられていくもの)」の3つがあるそうだ。看護婦は、個々の患者のアセスメントのうえ、科学的根拠に基づいた確かな技術を使って患者の安楽に配慮したケアを提供することが必要だ。そのケアから患者さんが感じる癒しも患者さんの全人的な緩和ケアに大きく影響するのだと思う。そういう意味で、終末期にある患者さんへのケアは、artにできるだけ近い技術が必要だと感じる。私もできればその域に達することができればと感じた。

　

　

　コミュニケーションは対人関係の基本的な成分であり、実践ではその重要性と難しさを感じることが往々にしてある。私にとってのコミュニケーションとは、患者理解のための情報収集や、信頼関係の形成という位置付けでしかなかったが、患者教育と治療への動議付けにも影響されることを今回認識することができた。そして、ほかの医療手技と同様、習得するためにはトレーニングが必要であり、経験の中で自然とできるようになる技術ではないことも痛感させられた。また、私たちが日常的に行っている医療面接では、傾聴〜受容〜共感という基本的な流れを追うことが重要である。

　私は特に「傾聴」とはどういうことなのか、ロールプレイを通して分析する中で学ぶことができたように思う。患者さんの話を聴き続けることではなく、患者さんに焦点を当てながら話しを聴き、感情的な表出については意識して積極的に反応を返すことや、沈黙になった時には無理に会話をしようとしないこと、どう対応して良いかわからないときには相手の話を繰り返すこと、無理に希望的な励ましをしないこと、患者さんが泣き出してしまったときにはそれを止めないことなどである。そして、その際にタッチングの技術を共に行うと効果的であるという。

　講義の中では患者さんを対象にした技術として教えて頂いたが、上司、スタッフ、医師とのコミュニケーションとしても活用して、チームの良好な人間関係を築く上で重要だと感じた。

　

　

　家族ケアでは、患者と他の家族成員とは切っても切れない絆で繋がっていることを理解して、患者の家族を含めて一単位と考えて看護することを基本姿勢とすべきであることを学んだ。また、家族アセスメントのツールを使用したとき、今まで看護婦として受けた印象で家族のことを判断し、家族の対応能力、家族の発達課題、過去の対処経験なども含めてアセスメントしていなかったことに気付かされた。

　今までは対応困難な家族と感じていた家族(例看護婦のプライドを崩壊させる家族、専門的なことに侵入する家族、看護婦を困惑させる家族、看護婦を家族の思うままに動かそうとする家族、患者に悪影響を与える家族)に対し、どのように関わっていったらよいのか迷うことが多かった。しかし、家族とのパートナーシップの確立、中立であること(システム思考)、自らの家族観・価値観を押しつけないこと、援助のタイミングを失しないこと、自らの誤りを認め修正する柔軟性を持つことで問題解決に向けられていくように感じられた。

　

　

　緩和ケアにおいて、患者の意志決定をチームで支える必要性には次のようなものがあるという。

　私たちが患者・家族を支えるためにはチームメンバーそれぞれが持っている専門性を発揮し、患者の価値観や自己決定を尊重し、ケアの質の向上をさせることが必要であるということがわかった。チームが効果的に機能するためには、それぞれが役割を明確にして力を発揮すること、メンバーは人間として成熟できるように努力し信頼しあうこと、患者中心の医療を目指しメンバーを巻き込んでいくこと、コミュニケーションを充分にしていくことなどがある。緩和ケアチームや病棟での活動において、このような関係を築いていきたいと思う。

　

　

　今回の研修で緩和ケアは特別な患者さんを対象にしているのではなく、どの分野においても基本的な看護であることを再認識した。そして、緩和ケアにおいて看護婦が果たしていかなければならない役割は、患者さんの痛みをはじめとする諸症状のマネジメント、患者さん御家族の心理的側面からの支援とケア、チーム内への情報提供、看護の継続性と質の維持などがある。その中で、患者さんや御家族が安心して自分らしい人生が送られるように、よきパートナーとして、関わっていきたいと考える。また私自身の人生も大切にし、自分のぺ一スを考えながら少しずつ学んできたことを生かしていきたいと思う。

　最後に、たくさんの学びを与えてくださった講師の皆様、実習病院のスタッフの方々、看護教育・研究センターの皆様に感謝すると同時に、6週間もの長い期間このような研修に参加させて頂けたことを心より感謝している。

　

引用・参考文献