イ. 審査請求の流れ
審査請求をすることができる者は原則として処分によって直接に自己の権利利益を侵害された被保険者本人で当該処分に不服のあることが必要であるが、本人の委任状により本人の代理人が代わって請求の手続きを行うことができる。
審査請求は処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に文書又は口頭で行うことが必要である。ただし正当な理由によりこの期間内に審査請求をすることができなかったことを疎明したときはこの限りではない。
被保険者から審査請求があった時、介護保険審査会は介護保険法及び行政不服審査法に基づく手続きにより審理を行い裁決を行う。
審査請求は各都道府県の関係機関で受け付けるが処分庁(市町村等)を経由しても行うことができる。被保険者の身近な場所(市町村等)で審査請求の受付ができることは被保険者にとって不服申立を行いやすくするためであると考えられる。
審査請求においては、1]原処分の名あて人たる被保険者の氏名、住所、生年月日及び被保険者証の番号、2]審査請求人が原処分の名あて人たる被保険者以外の者であるときは審査請求人の被保険者との関係を審査請求書に記載し、又は陳述しなければならない。
介護保険審査会は審査請求を受理したときは原処分をした市町村その他の利害関係人に通知し審理を行うための必要があると認めるときは、審査請求人もしくは関係人に対して報告・意見を求めその出頭を命じて査問し医師等に診断その他の調査をさせることができる。
審査請求の裁決の方法は行政不服審査法の規定に基づき理由を付して行われる。裁決の内容は請求の却下、棄却又は容認(処分の取消)に分かれている。
ここでいう請求の容認とは、審査請求が認められた場合は市町村の処分(決定)は取り消され改めて市町村が処分(決定)を行うことであり、請求の棄却とは審査請求が認められない場合は市町村の処分(決定)がそのまま有効となることである。また、請求の却下とは、請求が処分(決定)が通知された日の翌日から60日を超えた日に行われた場合や請求内容が審査の対象事項でない場合などには請求自体が認められない。
以下に保険審査会における審査請求のうち、要介護認定(要支援認定)の審査請求に関する事務の流れを図示する。また、本報告書では、東京、神奈川、埼玉の1都2県の介護保険審査会についてみた。
