◎裁決書改善は大賛成であるが、文章の書き方などについては法律のプロに任せて、本委員会の目的でもある、海難からヒューマンファクターをどのように取り出すことができるかの手法を検討していただきたい。

○裁決書改善に関しては、アウトプットとして型を変えることにより実施し、他方、海難調査の分野でヒューマンファクターの観点から、再発防止に資するような情報を取り出せるかを併せて検討していきたいと考えている。

◎原因となる因子が並列的に書かれているので、かえって分かりにくい。複雑な文章で書くより因果関係をフローチャートにまとめる方策を検討すべきである。

○大変難しいことを実施しようとしている。審判をして裁決をするということと、海難を防止するということとは、もともとは同じなのですが、その方向性が違う。

○フローチャートを利用している事故調査報告書は、原子力安全委員会ではやっているが、航空、鉄道、自動車、米国NTSBの事故調査報告書では見たことがない。二次的な加工として分かりやすくした分析は見たことがある。裁決書の書き方について法的制約はないが、フローチャートを作成する素養も必要とされるので、早急な処理には問題がある。

○ヒューマンファクター概念を取り入れた海難調査の手法として、バリエーションツリー、SHELモデル、なぜなぜ分析などがある。これらの手法が海難調査に取り入れられるかを検討することが主要である。その結果が航路標識や通航方式を変更するなどの「もって再発の防止に寄与する」ということになり、海難審判庁も評価、期待されるのではないか。

○ヒューマンファクターを重視した裁決を出すことになると海難審判庁の業務が増加すると思うが質的にウエイトの低い事件については、刑事における略式裁判の思想を導入して整理することも必要である。

○ヒューマンファクター概念に基づき、一つの事故を分析していくと、ある局面においては、人間は複数のファンクション中、何かが落ちているために災害が起き、これがヒューマンファクターだという言い方もあるが、私が一つ分析した中で、ある事故をそのまま操船シミュレーターで再現して、別の複数のベテランキャプテンに再現してもらい事故を起こしたキャプテンとまったく同じ行動を取ってもらった。そうすると、これは、何かのファンクションが欠けたために事故が発生したのではなく、操船者の個人特性を言うより、環境を変えない限り、他のベテランキャプテンが操船しても、その局面に来ると必ず同じような操船行動をとるという結論を出したことがある。

○ヒューマンファクターというのは、あるシステムを我々が作っているときに、それがうまくいくように動かすための、人間の能力のことを言っている。我々は何か事故があった場合、ヒューマンファクターのネガティブの部分を盛んに見ている。それは非常に少ない確立で事故が起こってきているのです。また、そうではなくて、大変大きな部分は、ポジティブに整っていないシステムを実にうまく動かす努力をやっているわけです。パーフェクトなシステムでなくても、うまく動かしている、人間にはそのような能力がある。

○ヒューマンファクターを積極的に裁決書に導入することは賛成であるが、特に下級の海技免許取得者に対しても分かるようなものを考えなければならない。

○裁決書の改善を8月実施予定としていましたが、今後、各委員、他有識者の意見等を聞きながら、内部で検討を進めて参りたい。検討結果については、適宜この場でご紹介させてもらいたい。

　

（2）松岡委員から裁決書改善に関するサンプル事件をフローチャート表示にしたものについて説明が行われた。

◎裁決書あるいは審判するものはどういう形で裁決書に表すかについては以前から論議しているところであるが、利用の面からどうか。

○海難審判庁は、海難事件に関する資料を一番持っているのであるから、それを有効に利用して、例えば海上保安庁や国土交通省と海難防止の対策を考えることが必要である。

○船会社として裁決録は、従来からオン・ボード・トレーニング（船上教育）に使用していたが、船内業務が繁忙となり、かつ、混乗船の普及に伴ってできなくなった。その他、衝突事件の責任割合の交渉に使用したり、同種海難の事故原因を比較して、情報を注意事項として周知していた。

○裁決書は今までどおりで良いが、年1回程度パンフレットのような5、6ページ程度のものを作成して、簡単に事例紹介や防止策を出すことが有効な手段と考える。

○一般の人が裁決書を見ることはそんなに多くはない。ヒューマンファクター概念に基く海難防止策を構築する観点から裁決書を有効に使うとなると、裁決書を10年、20年と見て、そこから答えを出し、それを公表すると同時に、場合によっては行政と一緒になって海難を押さえ込んでいくというような方策をとらない限り、一方的な公表だけでは難しい。

○審判庁の仕事は、個別の事故調査、裁決プラス懲戒、一般的な事故の分析、データベース化、再発防止策、広報活動など多岐にわたっている。これらを一つの裁決書で全部カバーしようとするのは無理がある。

○プレジャー関係については、例えばポンチ絵的なもので、このような海難がある、こういうものに遭遇する、だからこういうことに注意しよう、といった噛み砕いたものでないと、海難防止に役立たないと思われる。

○民事裁判においては、裁決書は、証拠として民事裁判に提出される。その際、裁判官が理解できるように、刑事裁判の判決のような形式にとらわれず、のびのびと分かりやすく、例えばなぜそのような事実認定に至ったのかを具体的に記載してもらいたい。

○裁決書データベースは、それぞれ目的の違う者（プレジャーボート利用者、大型船舶の運航者、法的に分析する専門者、ヒューマンファクターの分析の専門者など）に対応したものを作る必要がある。それぞれの現場の人が、「どのようにすれば海難が少なくなるのか。」が分かる情報、分析を提供する必要がある。

○裁決書本来の役割はそれなりに果たしているが、海難防止にいかに役立てるかというところで、現在の枠内での運用面、実行面での悩みがあり、それを如何に解消するかについて行動をとる必要があると認識している。

◎海難審判行政全般についてはどうか。

○審判庁に対しては、短期的には審判の迅速化、中長期的にはIMO決議と現行海難審判制度との問題、懲戒制度の必要性に対する現代の考え方など、ダイナミックな方向転換が要求されていると考える。

○海難審判庁は行政機関として、アンテナの向きが海技の技術者（運航者）に向いていて、「もって再発の防止に寄与する・・・」に関し、海事行政に対して影響を与える道筋がない、又はあっても活用できないというところに問題があるのではないか。

○個人の過失に対する免許の停止・取り消しなどの行政処分に焦点を当てるのではなく、海難原因の背景に焦点を当て、関係行政機関等に対しても改善策を勧告し、実施させることができれば、海難審判行政の存在意識がもっと評価される。

○今後、勧告制度を活用して、日本の海事行政を改革していくという方向に姿勢を変えるのであれば、海難審判行政が有用な位置付けとなるので、海員一人一人の細かい審判も必要であるが、それに止まらないで海難防止策の全体が見えるような方向に変えることが重要である。

○勧告をする以上は、客観性があり、立場の中立性がなければならない。また、どんな圧力に対しても屈しないぐらいの覚悟が必要である。

○現在の海難審判行政を分析、自己点検し、外部評価に耐えられる行政にしなければならない。例えば目標（数値目標を含む。）を設定して、戦略を組み、オープンシステムで、外部評価を積極的に受け入れるようなことを行うことが必要である。

○海難審判庁は、申立のされていない事件も含み、過去における海難調査の結果のデータを相当数持っており、また、このような海のプロの集団組織はそんなにないのだから、これまでに蓄積したデータ、プロの知識をフルに活用し、更に航海シミュレーター等を利用するなど、科学的なアプローチをしていけば、勧告の問題にしても発言力は増すと考えられる。

◎裁決書のサンプルからフローチャートで分析を行った結果から、今後ヒューマンファクター概念に基づいて調査、分析する際に活用できる。

○フローチャートは、極めて具体的なアナリシスで、海難原因の主因や勧告などを検討する際に活用できるため、これを更に進化させてはどうか。