終末期がん患者においては, 食欲を出して食べられるようにすることは不可能である。患者の食べなければならないという気持ちや, 食べてみたいという気持ちに沿い, 少しでも飲んだり食べたりできるようになるための援助を考える。

　

　痛みや, 呼吸困難, 嘔気, 嘔吐, 便秘などの不快症状のマネジメントを行い, 食べられる状態にすることがまず必要である。

　

　ターミナル期にある患者にとって食事摂取状況の良否は, QOLの維持に大きな比重を占める。食事の摂取を阻む要因は何かを捉え, 少しでも経口から食べられるように栄養科や家族を含めて情報を集め, 今までの習慣・好みに近づけた工夫が必要になる（表1, 2）。

　

　衰弱してくると, ベッド上で食事をすることが多くなる。しかし, ベッド上で, 下肢を伸ばして座った状態で食事をすることは, 下腹部が圧迫され, 決して食べやすい体位ではない。可能なかぎり介助して背もたれ付きの椅子に座るか, ベッドサイドに腰掛けるかして, テーブルを前に置き食べやすい姿勢にする。ギャッジアップして食べる場合は, 必ずベッドをアップする前にベッドを水平にし, 腰の部分でベッドが曲がる位置に患者が臥床していることを確認する。そして, 寝衣のしわを伸ばしたあとで, ベッドの頭部側を90度近くまで上げ, 飲食物が飲み込みやすい姿勢にする。姿勢が不安定な場合は, クッションを利用して身体を固定する。

　また, 臥床している患者の場合も, 患者が安楽で飲み込みやすい姿勢にする。

　

　

　

　

（1）食事を楽しめる場の提供

（2）食事時間の工夫, 臭気への配慮

（3）持ち込み食の規制緩和（家庭の味を導入）

（4）ファミリーキッチンなど簡単な調理場の提供

　食事は, ただ単に栄養を摂るためだけのものではなく, 楽しんで食べることによって「食」による充実感や喜びを感じられるものである。そのためには, 食べたい時に, 食べたいものを, 楽しく食べられることが大きな要因になる。

　時には, 病室以外の食堂やラウンジ, 庭のテラスなどで家族と共に食事をすることは意義がある。そこで自宅から持参した料理や, ファミリーキッチンで家族が自分のために作った食事を摂ることは, 患者にとって体と心の両面に「力」を与えることにつながるといえる。また, 衛生面を考慮しながら配膳時間にも一定の幅を持たせるなどの配慮は, 「食べたい時」を大切にするケアのひとつともいえる。

　なお, 臭気については, 相部屋における配膳と重なった排泄の問題や, 時に料理自体の臭いが嘔気の誘因になってしまうこともある。そのような場合は, 排便処置の時間の工夫や配膳時にフードカバーの使用やラップをかけるなどの配慮をすることで, 予防していくことが必要である。

　

　

（1）乾燥, 口内炎, 舌苔の観察と毎日のケア

（2）義歯の調整, 治療薬の調整

（3）口腔内腫瘍の増大と味覚異常の変化

　食べ物の入り口, また「味わう」という点においても口腔内の環境を整えることは必須であり, 看護がまず最初に手がけられる分野である。終末期はADLの低下に加え, ステロイドやオピオイド, 抗コリン作動薬の使用頻度の高い状況にある。そのため唾液の分泌抑制に加え, 真菌症や口内炎のハイリスク状態にあり, 何よりも口腔内の清潔が保てるようにケアすることが重要である。

　

　病状の進行により, いよいよ経口摂取が困難になった時, 家族からよく「こんなに何も食べないのでは死んでしまいます。点滴をしてください」といった申し入れをされることがある。そんな時, 家族と患者自身との病状の認識, 考えの相違点の有無を見極め, また修正のための介入の可否も含めた検討が必要かつ重要である。

　時に患者自身は「もう, いい」と思っていても, 家族が「もっと頑張って食べて」との思いが強いばかりに, かえって患者にとっては苦痛の増強につながってしまうケースもよくあることである。そのような場合は, 病状説明を繰り返し行っていくことで現状の理解を促していく。さらに, 家族の思いに焦点を当てたケアも重要であり, チャプレンやソーシャルワーカーなどを交えたチームによるアプローチが必要である。

　

　家族にとって, 患者の経口摂取が徐々に減少してくることは, 「このままでは死んでしまう」との思いを募らせることにつながる。その不安や悲嘆から, 危機的な状況にある時といえる。

　この点に留意し, 「何とかしたい」といった家族の思いに配慮した関わりが大切である。たとえば, 食事はあまり食べられなかったが, 家族が作ったゼリーは食べられたなど, 家族が患者のためにできていることをしっかりとフィードバックしていくことは大切である。家族にとって, 自分たちも患者のために「何かできた」といった思いから, その時点だけではなく, 死後においても大きな慰めに結びついていく。

　

　

　「生きたい, 生きてほしい」との思いから最後まで経口摂取を望んだ事例, A・M氏, 58歳, 男性

（1）概要

（2）経過

　手術と化学療法終了後, 在宅で過ごされていたが, 嘔気・嘔吐の出現によって内服および経口摂取が不安定となり, ホスピスへの入院となる。患者の衰弱に伴う経口摂取困難の現実と, 妻をはじめとする家族の「生きてほしい, そのためになんとか食べてほしい」との思いの落差は大きく, 家族は患者の経口摂取量に一喜一憂する毎日であった。

　それに対してチームで栄養相談の導入, 食事時の介助や付き添い, 家族が患者に行っているケアへの評価をし, 支えていった。それとともに, チャプレンによる訪室など, その思いを受け止めたケアを最後まで継続した。

（3）アセスメント

　「食べられること」「食べられるように支え続けること」が, 両者にとって唯一「生きる」ために残された道との思いを強く持たれていた。その思いを受け止め, 以下のようにケアを行った。

（4）ケア

　痛みに関しては, オピオイドおよびNSAIDs（非ステロイド性消炎鎮痛薬）で疼痛コントロールを図った。また, 可能なかぎり経口摂取を維持できるよう薬剤に関しては, 制吐剤をはじめとしてステロイドの使用も開始した。しかし, 全身的衰弱の進行により, 嚥下困難がますます強くなっていった。

　妻はなんとか一口でも食べてほしいとの思いから, 時に夫を励ましながら1時間もかけて食事介助を行うこともあった。「食べてもらいたい」という妻の思いに配慮した関わりとして, 食事の時は常に看護師が付き添い, 患者の状態に応じて食事介助を行った。そして, 誤嚥防止に努めるとともに, 栄養科にコンサルテーションを行い, その都度, 栄養士が患者, 家族と相談しながら刻み食, 流動食, ミキサー食と, 食事箋を変更した。内容も患者の好みを多く取り入れるとともに, 分食や少しでも飲み込みやすいように工夫された妻の手作りの物を優先的に患者に勧めた。

　その結果, 亡くなる直前まで, 妻が搾ったジュースを口にされるなど, その思いをご夫婦で最後まで貫き通された。臨終の際, 妻は夫の手を握りながら, 家族のためにここまで頑張ってくれたことに感謝の言葉を伝えられた。

（5）結果

　生きるためには, 「食べる」しかないといった差し迫った患者, 家族の思いを受け止め, その思いに添ってケアを行った。患者は病状が進行し, 経口摂取は徐々に困難になっていった。しかし, 夫婦が互いの苦しみを思いやりながらも, 「生きたい」「生かしたい」といった思いを最後まで持ち続けられた。

　

　胃瘻造設を行いながらも, 経口からの摂取を最後まで諦めなかった事例。T・I氏, 54歳, 男性

（1）概要

（2）経過

　疼痛コントロールを目的として体験入院した。その後, 胃瘻造設を経て当院へ入院, 一貫して食べたいというニードが強く, 患者自身がさまざまな食事の工夫をしていた。咽頭部の痛みがあったため刺激が少なく, 喉越しがいいものを希望され, 栄養士とともにそれらを行った。

　しかし, 咽頭部からの出血などが起こり始め, 最初は医療者からの提案を拒んでいた胃瘻造設を「このままでは, 思うように食べられないどころか, 生きられる時間が少なくなるかもしれない」と考え, 造設に踏み切った。その後は経口摂取と患者の空腹感に合わせ, 経管栄養を最後まで行った。

（3）アセスメント

　患者の食に対するニードが強かったため, 除痛対策を行うと同時に, 栄養部門との連携を図ることが重要となった。食欲を満たすことは生への願望と捉え, 援助のポイントを以下のようにケアを行った。

（4）ケア

　「このジュースは飲めないなぁ, とてもしみる。みそ汁は, 自分で薄めて飲んだよ」という言葉が聞かれた。ジュース以外は摂取できていたので, ジュース禁, しお味・辛み・すっぱいものなど刺激に対して工夫を行い, 後で味が加えられ自分で調節できるようにした。

　「ミキサーではなく, 形のある物が食べたい」と, 積極的に患者が前院の食事箋や本を持参し, その都度, 栄養士に相談にのってもらった。しかし, 固形物やドロッとしたものが通過するだけで痛みにつながるとのことだったため, 形態にも考慮が必要であった。

　「さっきは痛かった。喉が乾いていたから, お茶を飲んだら治ったよ」と言われた。乾燥は痛みにつながると, 自分で喉を絶えず潤して対応していた。そのため, キシロカイン液をスプレーにして絶えずベッドサイドに置き, 加湿器を設置した。

　「喋ると痛いから, あまり喋りたくない」と言われ, 筆談やよく使う言葉をカードで表示して, なるべく話さなくていいようにコミュニケーション方法も工夫した。不眠には, 体位の苦痛もあって顔を右に向けて寝るのが安楽であったため, 馬蹄形クッションを使って入眠してみた。

　食べた量に応じて患者自身が経管注入量を決定し, その量を注入していた。何より患者の満腹感に照準を合わせ, 亡くなるその日まで行った。家族も, その患者自身の訴えや思いを大事にしたいと言われ, 納得していた。

（5）結果

　経口からの摂取を極端にセーブすれば, 咽頭からの出血や痛みはもっと押さえられたかもしれない。しかし, 何より患者の満腹感に合わせ, そして「口から食べたい」という思いが生きる望みにつながると考え, スピリチュアルな要素を十分に含んだものと捉えた。

　そして, 必要な栄養摂取量を医療者側が決めるのではなく, 患者自身の感覚を中心に患者の判断に任せた。そのために可能なことは, 栄養科や患者・家族と今までの好みや量を話し合い, 情報をもらい, それが可能なのかどうかという見当をつけながら進めた。そして, 実際の摂取量は減量していったが, その思いは最後まで損なうことがなかったと考えられる。

　

　

　食べるという行為は, 単に栄養素を取り入れることにとどまらず, 日常生活の中での楽しみであり, 人とのコミュニケーションの場であったりする。その時間を有意義に過ごすことは, 日々の生きる意欲につながっているといっても過言ではないだろう。

　それがままならなくなることは「お腹がすいている」という状態とともに, 人生に価値を見出せなくなるほどの喪失感につながっているといえるだろう。私たち看護者は, 食べられない背景に何が存在し, 何を必要としているかを見極め, チーム全体で目標を確認しながらケアしていかなくてはならない。

　そして, 最期のその時まで患者, 家族の全人的ケアにつながる援助として捉えて関わることが重要であると考える。