転倒のリスクアセスメントについて少し考えたことです。今回調査というか見直しをして非常に感じたことは, よく転倒のリスクアセスメントのシートとかそういうものがいろいろな病院の取り組みで提示をされていると思いますが, それが必ずしも自分の施設に丸ごと持ってきて当てはまるものではない, という実感が1つありました。やはりアセスメントしたことと対策が直結して連動されて動いていかないと意味がないですね。

　だから例えば「排泄パターンを把握すること」というアセスメント項目があったとして排尿誘導するとか訪室の頻度の設定をするということをしていく, あるいは排泄方法の工夫や工夫した方法を患者さんが本当に受け入れているのかということまで, 繰り返し評価していくということをしていかなければ, 1回アセスメントしても具体策とそれがきちんと連動していないと本当の意味で防げる方法にはなっていかないということを感じました。

　「睡眠, 覚醒パターンを把握する」というのもよくあるんですが, パターン化できないケースがけっこうあると思うんですね。私たちの所もよく睡眠, 覚醒パターンの色を塗ってこの時間は起きていたとか寝ていたとかアートプログラムに参加していたとか, 1週間ぐらいつけてパターンを見ましょうということをするんですが, 毎日変わってパターンになっていかないというケースがあります。どういうふうにこれは考えればいいんだろうね, と本当に読みきれないというケースが多いのも実感するところなんです。これは私たちの課題として残る問題なんですが, そういったパターンができないケースはどういうふうに対策していこうかということがあります。

　眠気とか脱力に影響する薬剤の開始・増量時の注意としては, 先ほどの事例の中にもあったように, あまりにも使用頻度が高いということもあって, 当たり前なんだけれども, やはり使用の時間とかその前後の病状の進行の具合との兼ね合いをみて, もう一度再確認するときを逃さないというのでしょうか, それはかなり意識をしないと難しいと考えられます。

　せん妄のマネジメントの途上の時期というのも難しさを感じます。これはせん妄が起こり始めているかなあという感触を得て, たしかにせん妄だという診断がついて, それで薬剤の投与の選択をして, 家族にも相談したり患者さんとも少しコミュニケーションをとったりして, 薬剤を使うことの意味とかせん妄のこととか病状説明して, 薬剤の効果が現れてくるまでの途上の時期, まさにそのあたりの時期での事故というのが多かったのです。ですからせん妄に対するマネジメントをきっちりするのは当然なんですが, その効果が上がるまでの途上の時期に本当に注意をすることの必要性を実感します。

　

　

　先ほどの事例3「病状の進行による身体機能の低下」と「動ける」という感覚のずれのある患者さんに関してです。ここに書いてあるとおりですが, やはり患者さんの気持ちと現状の実態とのずれ。それを言葉で言って承知する患者さんはほとんどいないと思います。残念ですがやはり転倒してから初めて, やっぱり自分は動けなくなってきているということを実感されるということがあるわけです。ただその事故の度合いが大きいと非常にダメージが大きいので, いかに見守れるかというところの対策になるかと思います。

　スタッフの対応可能性についてのアセスメント, これは昼間と夜間と同じ対策でいいのか, これは私たちの施設の課題だと思うのですが, やはり自分たちの持ち札が時間帯によってばらつきがあるという現象があるので, そのような関連も見て対策を変更していくことが必要かなと思われました。

　

　

　

　今後の課題というのは, ピースハウスのこの事例をまとめて考えた今後の課題ということです。転倒の予防対策というのは繰り返しになりますが, 看護介入分類（NIC）には, 54項目にわたる転倒予防対策のアクションが書かれているのです。それを見ても参考にはなると思うのですが, やはりまずは自施設の特徴を知るということからスタートすると思います。それはハード面での特徴, スタッフの勤務パターン, 人数とかマンパワーの問題等を含めた自分の施設の特徴と, 自分の施設がケアする患者さんの特徴を知るということから始まるかなと思います。

　特定の環境下で転倒の可能性が高まる患者さんの認知的あるいは身体的障害を明らかにすることと, 転倒の潜在的な状態が増加する環境の特徴を明らかにする。うちの場合はトイレの床はたしかに滑りやすい, 水がこぼれたりすると滑りやすいし堅いので外傷の危険度が非常に高いという特徴があるということがわかります。

　

　

　これはピースハウスの問題なんですが離床センサーを導入して, 実は9月に導入して13年度中の転倒事故は1件もなかったんですが, それが離床センサーのおかげだったと直結していえるほど情報を集めていないのですが, 今年に入ってから2月に2件転倒の報告が入っています。これはセンサーを使う前に起こっていてその後すぐに離床センサーを導入したケースでした。件数がそう多くはないのでいったいどのぐらいとればこれが効果があったと言い切れるのかというのはあるのですが, スタッフの感触はたしかに未然に起き上がっているところを発見できているので自分たちとしては非常に心強いサポートの器械だという評価をしているようです。

　患者さんと家族とのコミュニケーションとインフォームド・コンセントの強化ということです。やはり転倒事故を看護師だけの力で防ごうとしてもそれは無理があると思います。薬剤の使用のパターンとか方法についての検討も医師と十分する必要があるでしょうし, 他の職種に見守りの応援を頼むとか, ご家族や患者さんにも協力していただくということで, 看護師だけががんばるということではなくて, 患者さんと家族を中心としたチームをしっかりと組んでそのことにあたっていくことをまた強化していかなくてはならないと考えました。

　システムとして機能するようにしていかないといけないと考えます。

　患者さんの状況の変化による対応策の変更の可能性ということ, これはピースハウスのここ数年の患者さんの背景を見た時, 比較的高齢の方が増えていることがわかります。併せて単身の方の入院というのも非常に増えてきています。そうなりますと付き添うということ, 転倒だけの問題ではなくて, 本当に最期のときの看取りにだれかがいるとか, いないとかそういうことも難しくて, あるいは身の回りのお洗濯物1つをとっても, 誰がお世話できるのかという問題もありますし, 家族の協力の難しさはますます増えてくる。

　いろいろな薬剤の使用とか自分の意思表示ができなくなったときの代理決定者がだれなのかということ, 大事な話をするときの相談という問題なども出てくるので, サービスを受ける対象となる患者さんの側の社会全体としての傾向の変化による対応策を施設として考えておかなくてはいけないということがあるだろうと思います。

　それからこれはピースハウスの課題なのですが, 転倒のリスクアセスメントと予防対策が連動した記録様式をきちんと開発する必要があるだろうと考えます。

　あとはボランティアを含めたスタッフヘの転倒予防対策の周知方法を徹底していくということがあります。

　ピースハウスの姉妹ホスピスが西オーストラリアにありますが, そこも転倒に関してプロジェクトチームを作ってリスクアセスメントと予防策の記録様式の開発などもして, そのコピーなどもいただいて翻訳してもらったりしましたが, やはりそのまま使えるわけではないのです。スタッフの人数や患者さんの背景もがんの患者さんばかりではないということもあったり, 在宅ケアが中心ですので入院期間が非常に短いです。そういった様式をそのままそっくり使うわけにはいかないなというのがよくわかりました。

　やはりその施設に合ったものを開発していくしかないということです。本当は今回このホスピスケア研究会で課題をいただいたときに, いいチャンスだと思って自分のところの記録用紙の開発までを自分の今日の5月19日までの課題にして, お伝えできれば上出来だと思っていたのですが, やはりそれは高望みで, その前のところの検討までしかできなかったというのが現状でした。申し訳ありませんが, 自分としては不十分なままの発表になってしまったので残念です。これを参考にしていただいて, それぞれの施設での転倒についてもう一度考えるきっかけにしていただければと思います。

　

　

　

　

　

　在宅療養は病人と家族が主役であり, その人らしく安楽に生活していくことである。そのために看護師は日常のケア, 苦痛の緩和と精神的支援, 死への準備教育を行っていかなければならない。そこで在宅ターミナルを始めるための準備と看護について述べる。

　

　

　退院して大切な家族が自宅へ帰ることはうれしいことであるが, その反面病人を看る家族にとっては何をすればよいのか, 具合が悪いときにはどうするのかなど, 不安や心配は尽きない。在宅療養を行う上ではこのような家族の気持ちを配慮して看護を提供していかなければならない。

　そのためには医師からの説明（疾患の状態と予後）が誰にどの程度行われているのか, それを本人や家族はどう受け止めているのか, そして在宅への希望や疑問・心配なことは何であるかを家族と医療者と十分に話し合い, 本人・家族が理解した上で選択・決定されることが在宅療養をする上で最も大切なことである。ここがきちんと確認されることが絶対に必要なことであり, 医療者の思いだけで先に進んではならない。

　

　在宅療養していく上で主治医との連携は欠かせない。退院時には在宅主治医が決まっていることが望ましい。しかし本人や家族の希望でそのまま大病院に通院していくケースも少なくない。大病院はその性質上往診は不可能であるので, 在宅での医療上の対応に在宅主治医は必要である。病院の医師は「具合が悪くなったときにはいつでも病院に連れてきてください」というけれども実際には具合の悪いときこそ連れてはいけないし, かえってそれが危険な場合もある。また自宅で病状に変化が起きたり, 最後を迎えた場合対応する医師がいないので救急車で病院に行くこともありうる。病院に運ばれた場合, 望まない医療行為を受けることもあり病人を苦しめることにもなりかねない。在宅療養を行う24時間対応可能な医師との連携は必要不可欠である。

　

　退院時は家族の希望が在宅での看取りであっても, 家族は在宅看護を続けるうちに「これでよかったのか・・・」と何度も心は揺れ動く。「やはり病院がよかったのではないか・・・」と葛藤することもある。そして「やはり病院に・・・」ということもあるだろうし, 家族がさまざまな事情で看きれなくなってやむを得ず病院に戻ることもある。また症状コントロールなどで一時的に入院の必要がある場合もある。そのときのための後方病院の準備は必要であるので, これについては担当医師と相談する。病状に変化が起きると家族の気持ちは揺れ動くことも多いが, 家族の話をよく聞いて何に迷いがあるのか, 何を希望しているかを確認しながら看護を提供していく。

　

　必要時には病棟へ事前に訪問する。病人を訪問することはもちろん, 退院指導に立ち会うこともある。これによって退院指導の内容も家族の理解も把握できる。

　その他に自宅での準備も行う。利用者の状態によっても必要なものは違ってくるが, ベッドやポータブルトイレ, エアーマットなどがあげられる。ケアマネージャーと連絡をとって, その家庭環境に合った物品を準備する。

　また在宅ケアは医師や看護師だけでできるものではない。もちろん家族だけでケアをするケースもある。状況に応じて介護負担を軽減するためにヘルパーの導入や, 他のサービスを利用することも必要となる。地域によっては介護保険外のサービス, たとえばボランティアなどの利用も考えられる。ケアマネージャーを兼務している場合にはこの準備も行い, そうでない場合には看護師として必要な情報をケアマネージャーに提供して準備できるように「連絡をとる」または「連絡する」。そして在宅ケアはあらゆる職種が関わっていくことになるので, それぞれが役割を十分に発揮してよいケアが提供できるようにチームワークをとっていくことも準備のひとつである。

　

　

　訪問看護の実際は, その病状の時期によっても行うことがいろいろあるが, ここでは在宅を始めるための導入期を中心に述べる。

　

　医師からの説明を家族がどのように受け止め, 在宅療養に対してどのような希望をもっているのか, また病人の病状と精神状態について話を聞く。またキーパーソンも確認しておく。家族と十分に話をしてから本人と会う。この最初の時間は今後のケアに繋がる大事な時間である。相手に緊張感を与えず話をしていく姿勢が望まれる。

　

　退院後はできるだけ早い時期に訪問に行くことが望ましい。退院後は本人も家族も心配や不安を持っているので早期に訪問して, その気持ちを緩和するためである。

　本人の病態の時期によるが, スムーズに在宅療養が行えるように援助する。担当看護師を紹介し, 具合が悪いときにはいかにするかのアドバイスや, その場合の看護師への連絡方法を伝えたり, ケアに必要な物品を準備することへのアドバイスを行う。また本人や家族の希望に添ったお手伝いをしていくことも伝えていくと安心感につながる。そしてこのような話をしていく中で家族背景や家族関係がみえてきて, その後の看護に貴重な情報にもなる。

　

　入院中に症状コントロールされて退院してくることもあるが, 在宅になるとその安心感からか痛みの訴えが少なくなることもある。しかし, やはり疾患による痛みは存在するし, その痛みが本人の生活や安心感, 安楽を阻害するならば医師と連携をとり薬によるコントロールが必要となる。この症状コントロールを行うことは, 本人ばかりでなく家族にとっても大切なことである。病人が苦しむ姿を見ることは家族にとっても最もつらく, この状態が続くと家族は「やはり病院のほうがよいのではないか」「やはり家では看られない」と不安につながるからである。このような気持ちにさせないように, 在宅においては痛みが出現したときには速やかに対処できるように痛みのアセスメントを行うことがまず援助の第一歩となる。そして医師と情報交換を行う。

　具体的な方法としては例えば医師とよく連絡をとり, ある程度の痛み止めを処方してもらい利用者宅に準備しておき, 痛みが出たときにはその薬を使う方法である。痛み止めを使うことについても家族が余計な不安感を持つことがないように正しい使い方や副作用などもあらかじめ説明しておく。薬を使い始めたときには家族の報告によってモニタリングを行うことも多いので, 副作用が出たときにはどのように対処するべきかなども説明し, いつでも看護師と連絡がとれることも話しておくと安心感につながるであろう。そして看護師は症状の観察をしてアセスメントしながら医師と連携をとり, ケアをしていくことが要求される。

　痛み以外にも倦怠感, 嘔気, 嘔吐, 呼吸困難, 便秘などさまざまな症状の出ることも多いので, この際にもアセスメントを行い医師と連携をとりながら対応する。しかしすべてが医療処置で対応できるばかりではなく精神的な要因が影響することもあるので, 身体面と同時に精神面もアセスメントすることが必要である。もちろん予測できることに関しては予防的に対処していく。

　

　

　ターミナル期の在宅ケアといっても特別なことではなく, 日々の訪問のなかでは基本的ニーズを満たすための援助, そして安楽に過ごせるための援助を行うことであり, と同時に先の項目で述べたように身体状況を把握して必要時には医師との連携をとって必要なケアや判断を行っていくことである。

　ケアの際にはすべてを看護師が行うのではなく, 家族ができることもたくさんあるので一緒に行うこともよい。こうすることによって家族は自分たちが看たという満足感を得るばかりでなく, 家族自身が思わぬ看護力を発揮することもあるからである。実際自宅にあるものを上手に使って看護している場面を何回か見せて頂いたこともある。こうした日々を過ごすうちに家族はケアに慣れていくし, そのケア方法を看護師がバックアップしていくことが家族へ自信と安心感をもたらすことにつながっていく。

　

　

　在宅においては家族へのケアも欠かせない。家族は在宅ケアを行っていく中で最後まで気持ちが揺れることが多い。病人の状態に変化があれば不安感も増すし, 介護疲労が出てくるときもある。どんなときでも精神的に支えていくことは重要である。家族との時間も十分にとり, 話を聞く姿勢をもつこと, その時々の家族の気持ちを確認していくことである。

　病人の症状をコントロールしていくことやケアを確認し, そのやり方を保証していくことも家族を支えていくことにつながる。家族からケアの方法について「このやり方でいいのかしら？」と質問を受けることがある。そのときには話を聞き, そのケア方法を確認していき「これで大丈夫ですよ」と保障する一言を伝えると, 家族は安心し自信を得る。家族が選択し行ってきた方法を否定することなく, それをまず認めてタイミングをみてよりよい方法ヘアドバイスをしていくことが必要なときもある。

　訪問していく中で変化が予測される場面がある。それに対する対応方法を説明していくことも家族にとって安心感を得ることになる。そしてやはりそれでも対応に困ったときは, 看護師とはいつも連絡がとれることも知らせていくことも大切である。

　いつも介護している家族間では介護の方針が確認されていても, たまに訪れる親戚の一言などで気持ちが揺れることもある。このような場面に遭遇することもあるので, 必要なときは人間関係を調整していくことも必要となるし, そのためにもそれまでのかかわりの中で家族背景や関係について情報を得ておく。

　看護師は日々の訪問のなかで家族の気持ちを確認し, その意向に添ってケアできる姿勢をもっていること, そのためには看護師自身の考えをもっていることは大切である。決して看護師の価値観を押し付けてはならないが, 自分自身の考えをもっていないと家族が方針を決定していく上での適切な援助はむずかしい。そのためには日ごろから家族の気持ちを聞くために時間を作ることも必要であるし, そのための努力をしていかなければならない。

　また, なにより現在家族が行っていることが最もよいケアであると評価し, 家族の気持ちに添ってケアを提供していく。

　在宅での日々を過ごすうちに病状は進行していくので, その時期に応じての援助を行い, 家族が死を受け止められる準備教育も行っていかなければならない。