本人は作業指揮者外9名で塗装工場内でブロックのコファダム(空所)内部のスプレー塗装作業を開始した。午後の休憩後、監視者が、作業の状況を確認するため、コファダム内に入り塗装ホースを引いたところ合図を送ってきた。約5分後に別の作業者が塗料の減り具合が少ないので、監視者に連絡し、監視者が再度見に行ったところうずくまっていた。

　

原因	対策
1.エアラインマスクの使用を義務付けている区画にもかかわらず、防毒マスクで吹付け作業を行った。	1.各層(作業指揮者、監督者、作業者)への再教育を行ない、エアラインマスクの使用を徹底する。
2.作業指揮者は、作業指示書にエアラインマスクの使用を記述したが、指示せず、作業中の確認も怠った。	2.作業指揮者(作業主任者)の職務と権限について明確にする。
3.第三者チェックを行なうこととしていたが、作業中のマスクの使用状況を確認しなかった。	3.第三者チェックは、確実にできる仕組みを作り実行する。
4.強制換気が十分でなかった。	4.強制換気を十分に行なう。