ステップ4-エラーの分類又はルール違反の特定

　

このステップ4では、不安全行為/不安全意思決定のそれぞれに対し「結局、行為又は意思決定を不安全なものとした行為又は意思決定で何が誤りで、悪かったか」という単純な疑問を提起する。

エラーの分類やルール違反の特定するには2つのサブステップがある(図3を参照)：

　

図3　GEMS体系図　(Reason、1990年より)

　

GEMS体系は失敗発生時の所為について個人レベルのエラー/ルール違反の結びつきを容易にする。

　

1)　意図した行為又は意図しない行為

まず、エラー又はルール違反が意図した行為か意図しない行為かを確定する必要がある。「当該者はその行為を意図的に行ったのか?」。この質問に対する答えがノーの場合、意図しない行為である。意図しない行為とは計画通りに行かない行為であり、実行段階でのエラーとなる。

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