4) 「なぜ不安全な状態があったのか」についてみると、「機械の回転部分に安全カバーが取り付けられていなかった」要因としては、
1] 機械が導入されたときには、カバーが有ったのか、無かったのか。
2] 機械を導入したときはカバーが有ったけれども、ある時期に壊れて以後そのままになっていた。
3] 何かの理由で一時的に取り外し、以後そのままになっていたなどは作業手順や保守点検の不良が考えられる。
5) 「なぜ不安全な行動をしたのか」要因としては、
1] 合図の方法
2] 合図者の位置
3] 吊り荷の重心の取り方や確認の方法
が適切であったかなど、教育・訓練が徹底されていたかが問題となる。
このように4)及び5)いづれの場合も管理上の欠陥がある。
災害防止対策を実効あるものにするためには、法規、作業手順及び作業心得等を守り、安全衛生管理上の欠陥を改善しない限り、再び同種の災害が繰り返されることになりかねない。
1.3 災害をなくするためには
災害を防止するためには、災害が発生したその原因について調べ、その原因を改善し再発防止を図ることはもちろん必要であるが、このような後追いではなく、災害を未然に予防するためには潜在する災害の要因を先取りして排除していくことが大切である。
先取りの原則で、よく引き合いに出される数字に1：29：300というものがある。これは、「ハインリッヒの法則」といわれているが、重傷災害が1件発生すると、実はそれまでに同種の軽い災害が29件あり、更にその背後には300もの災害にならない無傷害事故、いわゆるヒヤリ・ハット事故を伴っているというものである。そして、その陰には無数の「不安全な状態」及び「不安全な行動」がある。
