特別寄稿 自治体の高齢者ケア・サービス水準の決定要因
長峯 純一(関西学院大学総合政策学部教授)
1 はじめに：公的介護保険制度と市町村老人保健福祉計画を題材として
公的介護保険制度が2000年4月からスタートする。21世紀へ向けて高齢者の医療・介護システムをどのように構築していくかは大きな課題である。これまでも懸案とされてきた医療、保健、福祉の縦割りの仕組みをいかに連携させていくか。増え続ける社会保障関連費用をいかに手当てしていくか。その支出をいかに効率化していくか。いずれも容易な問題ではないが、今回の公的介護保険制度の導入は、そうした懸案に答えるという期待を含めて、介護という問題を従来の福祉という(あるいは財政的には「措置」という)狭い範疇から、ナショナルミニマムの1つとして、言い換えれば国民の権利の1つとして、医療と同様の社会保険方式にするという方向で進められてきた。
そこでは同時に、現代社会がそれ相応に成熟し、より豊かなサービスへの欲求が強まっている中で、われわれ自らが多様なサービスの中から選択できるシステムの構築も期待されている。この制度の具体的な設計に際しては、社会保険方式への反対論や、導入が拙速であるというプロセスヘの反対論も含めて、さまざまな意見が主張されてきたが、結局は、租税方式(公的負担)と組み合わせる形での妥協的な公的介護保険制度に決着した。
この間、公的介護保険制度の運営主体に位置づけられた市町村自治体は、1989年に国が策定した「ゴールドプラン(正式には高齢者保健福祉推進10か年戦略)」とそれに基づく一連の法改正(老人福祉法および老人保健法)によって「市町村老人保健福祉計画」の策定を義務づけられ、その中で2000年の公的介護保険の導入時を睨んだ高齢者ケア・サービスの供給目標量を設定し、その達成に向けた取り組みを求められているところである(1)。
ところで、従来から福祉(措置制度)は厚生省の管轄のもとで全国画一的な内容に縛られてきたが、それでも福祉に関して先進的な自治体とそうでない自治体の間、都市圏と地方圏の間、高齢化率の異なる自治体の間などで、高齢者福祉サービスの水準には地域格差が存在するという指摘がなされてきた。また今回の公的介護保険導入を睨んで各自治体が老人保健福祉計画の中で設定したサービス目標水準にも、依然として自治体間格差が残存し、そしてより重要なこととして、その目標水準の達成度に自治体間でかなりのバラツキがみられるという危惧が指摘されてきた。
公的介護保険が開始されても、当面「保険あってサービスなし」となる自治体がでてくる可能性があるというのである。
