＜要介議認定やサービス内容のチェックばどうなっているの?＞
● ｢介護保険審査会｣が不服審査にあたる
介護保険は、保険料を支払う代わりに、介護が必要になった時に必要な介護サービスが受けられることを目的につくられる制度だ。このため、サービスを利用する際には、利用者の意向が反映されるような仕組みが定められている。
例えば、市町村が設置する介護認定審査会で、｢要介護1｣から｢要介護5｣までの要介護状態、あるいは｢要支援｣状態に該当しないと判断された場合には、市町村から申請したお年寄りなどへ理由が書面で通知される。
この決定に不満がある時は、どうしたらいいのだろうか。また、｢介護が必要｣と認められても、介護の必要度を示す｢要介護1｣｢要介護2｣といった等級判定が自分には合っていないと思う場合は、どうしたらいいのか。こうした場合、保険料を払っている人自身が異議を申し立てることができる。
一つは、市町村に要介護認定の再審査を申請する方法。ただし、再審査を受ける時の手続きの詳細は、まだ決まっていない。
もう一つ、各都道府県に設けられる｢介護保険審査会｣に不服を申し立て、再審査を求める方法がある。この審査会は、都道府県知事が任命する高齢者ら被保険者代表3人、市町村代表3人、公益代表3人以上で構成される。
要介護認定や滞納処分など保険料の徴収にかかわる処分について不服があれば、この審査会に不服審査を申し立てることができる。
また要介護認定の不服審査については都道府県が審査会に保健･医療･福祉の学識経験者の専門調査員を置くこともできる。
● サービス提供業者へのチェックは国保連合会が行う
また、都道府県ごとにある｢国民健康保険団体連合会｣(国保連合会)が、介護費用の請求やサービスの質の維持が適切かどうか目を光らせる。
現在、国保連合会は、医療保険の中で市町村か運営している国民健康保険について、病院や診療所から請求された診察、治療、投薬などの費用を審査し、それぞれの医療機関に支払いをしている。介護保険の場合も、サービス提供機関への介護サービス費などの審査と支払いは、国保連合会が行うことになる。連合会内に、誤った請求や不正な請求がないかどうかをチェックする｢介護給付費審査委員会｣が設置される。委員は、サービス提供機関の代表、市町村代表、公益代表の同数で構成される。
介護保険で国保連合会があたる業務は、審査と支払いだけではない。介護サービスの質の向上のための調査、サービス提供事業者に対する指導･助言といった介護サービス内容をチェックする重要な役割を担っている。
