・主治医との連携を密に行い、患者様と家族様の希望を主として在宅での生活の基盤作りを援助する。

・疼痛コントロール、精神的援助、家族援助、その他看護援助。

・HOT、IVH、DIV、介護者・利用者への精神的サポート、症状コントロール、吸引、死別後訪問、死後の処置（オプション、家族の希望があれば）

・老衰〜癌末期の方も対象としています。疼痛コントロール、リンパマッサージetc、身体保清、HIT、HOT、HPN管理、介護対象外の方であれば福祉にベッドなどのレンタルの手続きetc、療養関係の必要な手続きもおこないます。

・病状観察、医師へ状態報告をするとともに家族の思いも伝える、マッサージ、温罨法など疼痛コントロール、精神的サポート、介護職への指導、服薬確認、在宅酸素・鼻マスク式人工呼吸器・HPNなど医療処置・管理。

・酸素療法、最小限の補液、疼痛緩和・除去、吸引・吸入、モニター（パルスオキシメータのみ）、家族へ“おわかれ”の説明（対応についても）

・高齢の方の老衰から、癌の方まで。医療処置を何もしないで眠るようにという方もいますが、在宅でモルヒネの皮下注射や、医療処置を必要とし、毎日1日何回も訪問する方もいらっしゃいます。24時間連絡体制で、いつでもすぐ訪問できることを説明し、利用者と家族に安心してもらえるよう努力しています。

・全身状態の観察、症状コントロールのモニタリングと必要に応じて医師や医療機関と連絡をとり相談を行う。褥瘡処置や点滴管理（リバーザやIVH）、保清援助、療養相談、ご本人・ご家族への精神的サポート（訴えの傾聴）、主治医と本人・家族間の調整（特にご本人・家族の気持ちを伝えることや、主治医からの説明があれば確認していくなど）

・主治医の情報交換、家人への説明、頻回訪問、24時間対応（Ns、ケータイ3名で対応）、遺族・高齢者の終末期が多いため、積極的に薬剤を使用するということはあまり多くない。患者、家族への心理的な支援がほとんど。

　

・主に家族の不安、医師の無理解・非協力による事が多い。

・連携が上手く出来ていないとき

・医師の症状コントロールに対する無理解。本人の状況を知らないことが多く、後手後手に回って、本人・家族の苦痛は大きい。・本人の意志・家族の意志の変化、家族の理解力の低下、独居で協力してくれる他の親類がいない、ステーションの体制が整っていない時

・過疎地域であり、老老介護が多く、介護力が弱い。地理的に病院から遠く、すぐに病院からかけつけるのに難しい所もある。休日の体制がとれていなかった（昨年より体制作りをした）。

・山間部などの距離（急変時の対応に時間がかかる）、介護者の体力及び理解度、同居家族外からの親族の口出し、理解のなさ。

・在宅で最後を迎える事がむずかしい地域がある。（高齢者世帯の為、介護力に限界がある。サービス量が少ない。）管理者のみが常勤者であったり、管理者と常勤スタッフが一人、あとは非常勤という小規模なステーションが多く、24時間体制を行っていない。しかし実質的には在宅でのターミナルを迎える利用者には可能な範囲で24時間（夜間電話連絡等による訪問・複数訪問）での対応を行っている。管理者を含めたスタッフの責任と負担が大きい、看取りに関して消極的な開業医が多い地域においては、在宅死が難しい。

・往診医の負担、介護負担の大きさ、痛み等の激しい症状、一人暮らし