・ハインリッヒは、「産業災害防止論」という論文の中で、1:29:300の法則を論じている。一つの重い災害が起きる背景には、同じ原因で29件もの軽い障害を伴う災害が起きている。更に、その背後には、同じ様な原因で300件にも及ぶ、けがはしていないが、わずかに物が壊れたとか、あるいは若干変形したというたぐいの災害が起きている。したがって、この300件レベルのささいな失敗に注目すれば、かなり予防安全が可能になってくるのではないかという発想がとられてきた。

・1975年、米国連邦航空局は、安全情報を水平展開出来るような制度を国が責任を持って作るべきであるというNTSBの勧告を受けて、ただちにインシデント報告制度を発足させたが、いわゆる監督権、処罰権を持っているところが自ら運用したために失敗した。

・安全報告制度の具備すべき要件として、免責性（報告者が処罰されないこと）、秘匿性（匿名性を堅持すること）、公平性（第三者機関が運用すること）、簡易性（手軽に報告できること）、貢献性（安全推進に貢献できる制度）、フィードバック（確実に役立っていることを本人に伝えること）というような条件が考えられる。

・NTSBの事故調査というのは、再発防止対策を構築するという大目的がある。

・ICAO（国際民間航空機関）でもCircular247という事故調査を行っている。誰が過ちを冒し、罰せられるべきかではなく、何故事故が起きたかを究明することによって航空システムの何が不具合だったのかを指摘することになっている。

・事故事象の捉え方として、事故が起きると誰がやったのか、どう処罰するかいうことで一件落着しがちであるが、そうではなく、何故起こったのか、どうすればいいのか、対策は何かという所まで検討しなければ再発防止にはならない。いわゆる責任指向型から対策指向型への発想の転換が重要である。

講演者　広瀬省三氏　（財）航空輸送技術研究センター　技術部付部長

講演目次　航空安全情報ネットワーク　Japan Aviation Safety Information Network（ASI-NET）