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【書式・書類一覧（サンプル）】
  ○○ 公開
1 団体紹介パンフレット ○○・さくら（デイサービス）・くるみ（グループホーム）  
2 定款 ○  
3 運営規定 ×  
4 サービス契約書・個人情報使用同意書 ○  
5 重要項目説明書 訪問介護サービス説明書・サービス内容詳細確認  
6 雇用契約書 ヘルパー用／常勤・パート用、変更届、採用後研修実施記録、残業届、休暇・遅刻・早退・外出届、残業届、退会届 A
7 就業規則 ○、パートタイマー就業規則、育児休業および育児短時間勤務に関する規則、弔慰金・見舞金規定 A
8 給与規定 なし（ヘルパーについては入社書類内）  
9 業務マニュアル ヘルパーマニュアル  
10 ヘルパー（ワーカー）心得 倫理綱領、利用者の権利  
11 ヘルパー登録用紙 入社書類一式内  
12 ヘルパー業務報告書 ワーク日誌（給与計算用?)  
13 利用記録（サービス提供記録書） ○  
14 業務日誌（ヘルパー用） ○  
15 業務日誌（事務所用） ×  
16 請求書 ×  
17 給与明細 ○ A
18 個別援助計画書（通所介護計画書、訪問介護計画書） 個人ファイル内容（訪問介護計画書、看護サマリー、診療情報提供書、ホームヘルパー派遣変更依頼書、習慣サービス計画書、ヘルパー指示書、その他メモ）  
19 ヘルパー指示書 ○（個人ファイル）  
20 変更記録書（当該事業所―居宅介護事業所） ○  
21 カンファレンス議事録書式 ×  
22 衛生管理マニュアル 感染対策マニュアル、食事に関する介護マニュアル、入浴に関する介護マニュアル  
23 緊急対応マニュアル ヘルパー入社書類一式（日誌等提出用封筒、予定表、ヘルパー指示書、ヘルパーマニュアル、登録カード、介護報酬、ワーク日誌、業務日誌、訪問介護記録、緊急時対応マニュアル）  
24 サービス終了記録書 ×  
25 苦情受付書 ×  
26 会報 ○  
27 データ 事業高推移、利用者数推移、グループホーム・デイサービス収支計画、累計別訪問件数 C
28 その他 業務評価質問票、地区会・定例会・サービス提供責任者会議配布資料
ヒヤリ・ハットレポート、研修資料（事故例ケースワーク）、保険内容説明資料
グループホーム、デイサービスの施設平面図
国民生活金融公庫・神奈川中小企業センター・神奈川県商工労働部の融資の案内
市委託ホームヘルプ事業の実績報告および委託料請求関連書式
介護保険指定事業者等指導講習会資料
指定基準
大阪府訪問介護計画の作成についての資料
グループホームサービス評価
市実地指導関連資料
請求ソフト
鍵預り証・覚書		 A
　
＜デイサービス＞
　
29 契約書 通所介護サービス説明書  
30 業務マニュアル ○  
31 緊急時対応マニュアル ×  
32 ワーカー心得 ×  
33 業務日誌 ミーティング日誌、デイサービス日誌（利用者別。）  
34 通所介護記録書 ○  
35 連絡ノート ○  
36 領収証 ×  
37 その他 アセスメント票、通所介護受付連絡票（ケアマネとの連絡用）、サービス提供内容変更届（ケアマネへの請書）  







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