まず、あなたご自身のことについてお伺いします。
問1. あなたの性別をお答えください。(○は1つ)
1. 男性 2. 女性
問2. あなたがお住まいの地域はどちらですか。
1. 札幌 2. 仙台 3. 東京 4. 横浜 5. 名古屋
6. 大阪 7. 広島 8. 高松 9. 福岡 10. その他( )
問3. あなたの年齢はおいくつですか。(○は1つ)
1. 10代 2. 20代 3. 30代 4. 40代
5. 50代 6. 60代 7. 70代 8. 80歳以上
問4-1. あなたは現在何らかの障害を持っていますか。(○はいくつでも)
1. 聴覚障害 2. 視覚障害
3. 肢体障害(杖使用) 4. 肢体障害(車イス使用自力で移動)
5. 肢体障害(電動車イス使用) 6. 知的障害
7. その他(具体的に ) 8. 障害はない
問4-2. 上の問で1〜6とお答えになった方に、あなたは障害になられてからどのくらいの期間が経っていますか。複数の障害の方は、最初に障害を持ってからの年数をお答えください。(○は1つ)
1. 1年間以内 2. 5年間以内 3. 10年間以内
4. 15年間以内 5. 20年間以内 6. 20年間以上
