あなたご自身のことについておたずねします
問1 あなたの性別は?(1つだけ○印)
1 男
2 女
問2 あなたの年齢は?(平成12年10月1日現在の満年齢で、1つだけ○印)
1 15〜19歳
2 20〜29歳
3 30〜39歳
4 40〜49歳
5 50〜59歳
6 60〜69歳
7 70歳以上
問3 あなたがお住いの地区は?(1つだけ○印)
1 足近町
2 小熊町・新生町
3 正木町
4 竹鼻町
5 福寿町
6 江吉良町・舟橋町
7 堀津町
8 上中町
9 下中町
10 桑原町
問4 外出の際にご不自由がございますか?(1つだけ○印)
1 外出に特に不自由はしていない
2 それほど遠くなければ歩いて外出できる
3 車いすなどを利用すれば一人で外出できる
4 介助してくれる人がいれば外出できる
5 病気や障害のためにほとんど外出できない
問5 あなたは自動車運転免許を持っていますか?(1つだけ○印)
1 持っている
2 持っていない
問6 あなたの家に自家用車がありますか?(1つだけ○印)
1 いつでも自分が使える自動車がある
2 他の家族と共同で使っている
3 家に自動車はない
通勤や通学の様子についてうかがいます
問7 あなたは通勤・通学されていますか。(1つだけ○印、自営業の方は3に○印をつけてください)
1 通勤している →問8へ
2 通学している →問8へ
3 通勤も通学もしていない →問12へ
問8 (問7で「1 通勤している」または「2 通学している」に○をつけた方におたずねします。)
通勤・通学先はどちらですか。(1つだけ○印、〔〕内に片道の所要時間(分単位)を記入)
1 羽島市内〔 分〕
2 岐阜市〔 分〕
3 大垣市〔 分〕
4 柳津町〔 分〕
5 笠松町〔 分〕
6 安八町〔 分〕
7 名古屋市〔 分〕
8 一宮市〔 分〕
9 その他(具体的に)〔 分〕
