海難の原因

1. 夜間、視界制限状態になった際、東行するA丸が霧中信号も、減速もせず、かつ、レーダー監視不十分のまま進行したこと、西行するB丸が霧中信号も、減速もしなかったこと及び両船とも、相手船と著しく接近することを避けることができない状況となった際、必要に応じ行きあしを止めなかったこと。
2. 両船の船長が共に船橋当直者に対し、報告についての指示をしていなかったことと、両船の当直者が運航管理規程に定められた視界制限時の報告をしなかったこと。
3. 運航管理者が運航管理規程の遵守に関し、乗組員に対する指導が不十分であったこと。

　

発生防止のために

1. 船長は、視界制限状態となったとき及び狭水道を通過するときなど、船橋当直者から報告を得られるよう部下を指導し、また自ら操船指揮を受けること。
2. 視界制限状態となった場合は、霧中信号を吹鳴し、安全な速力に減じるとともにレーダーの活用を含め、適切な「見張り」を励行すること。
3. 運航管理者は、運航管理規程の遵守に関し、乗組員に対し十分な指導を行うこと。