3　主機

4　事実の経過
　A社は，自社が開発した新型機関の3号機と4号機を道後に納入したことから，同船の就航以来，入渠時には必ず広島駐在の整備担当者を造船所に派遣し，開放時に各部の状態を確認させるほか，各部の計測に立ち会って検査記録を作成させ，問題や異常な数値が出た場合には本社に報告させる一方，部品を工場に送らせて調査・検討を行うとか本社の開発担当者を現場に派遣するなどして，同船の主機の状態を継続的に確認していた。
　ところで，A社は，主軸受については，爆発力の影響やキャップ脱着の繰返しによって変形が生じる可能性があると考え，各主軸受の出力側及び反出力側の2箇所において，垂直方向の内径（以下「垂直内径」という。）と水平方向の2点の平均内径（以下「水平内径」という。）をそれぞれ定期的に計測し，その計測結果から垂直方向と水平方向及び軸方向の各変形量を算出するなどしてデータを収集していたが，設計時には主軸受が大きく変形することを予測していなかったうえ，今まで主軸受の変形に起因する事故もなかったことから，内径や各変形量の許容限度基準を定めていなかった。
　また，シリンダブロック自体については，圧縮に強い鋳鉄製の剛体であることから大きく変形するとは予測していなかったので，新造以来，主軸受の中心（以下「通り芯」という。）の変位は計測していなかった。
　更に，平成13年頃，設計時には爆発力の影響を受けて大きくなると考えていた垂直内径が，定期的に前示の計測を続けているうち，製造時寸法より小さくなる傾向があることを認め，その後の調査によってハウジングとキャップの合わせ面に生じるフレッチング摩耗がその原因であることを突き止めてはいたが，どの程度の割合で小さくなるかまでは十分に把握できていなかった。
　このような状況において，A社は，平成15年9月に道後が定期整備のため広島県内の造船所に入渠したので，例年通り広島駐在の整備担当者を造船所に派遣した。
　整備担当者は，右舷主機の各主軸受の内径計測時，垂直内径が最大で100分の6ミリ小さくなって，変形量（垂直内径と水平内径の差）も最大で100分の7ミリになっているのを認めたが，主軸受の開放時に2年間使用した全ての主軸受メタルに強い当たりや剥離及び摩耗などの異常が認められなかったうえ，それまでに主軸受の変形に起因する事故がなかったこと，平成13年までの8年間の変形量が最大でも100分の4ミリでほとんど変化がなく，許容限度基準も定められていなかったこと，及びシリンダブロックが大きく変形することを予測していなかったことなどから，その後の2年間でどの程度シリンダブロックが変形するか予測できなかったので，平成17年9月の入渠までは問題はないだろうと判断して，主軸受内径の修正加工を行わなかった。
　道後は，全ての主軸受メタルを新替えして出渠したのち，普段どおり主機の運転を続け，平成16年9月に入渠して右舷主機のクランク室点検を行い，異常が発見されなかったのでその後も同様に主機の運転を続け，平成17年2月に潤滑油のサンプルを潤滑油メーカーに送って性状に異常がないことを確認し，6月16日に潤滑油を，7月11日に潤滑油フィルターエレメントを新替えしたほか，同エレメントに問題がなく，レーシング等の急激な回転上昇もなかったが，その間に，シリンダブロックに変形が生じ，通り芯が変位してクランク軸と主軸受メタルの当たりが不均一になり，主軸受内径の変形も加わってオーバーレイの摩耗が進行し，主軸受メタルの潤滑が阻害されやすい状況となっていた。
　こうして，道後は，船長及び機関長ほか2人が乗り組み，旅客141人を乗せ，船首2.8メートル船尾3.0メートルの喫水をもって，平成17年7月23日08時00分松山港を発し，両舷主機を回転数1,750の全速力前進にかけて広島港に向け航行中，右舷主機の4番及び5番主軸受の各軸受メタルが，通り芯の変位の影響を最も強く受けていたことによるものか，潤滑阻害によって相次いで焼き付き，08時20分歌埼灯台から真方位092度1.1海里の地点において，主機の潤滑油温度上昇警報及び潤滑油圧力低下警報装置が作動し，その後，操舵室にいた機関長が異常を認めて操縦ハンドルをアイドリング回転数の750まで下げて間もなく，主機の回転数が1,200まで低下したころ，潤滑油圧力低下緊急停止装置が作動して，主機が自動停止した。
　当時，天候は晴で風力1の北風が吹き，海上は穏やかであった。
　機関長は，機関室に急行して右舷主機の潤滑油レベルゲージを引き抜いたところ，潤滑油ミストの白煙を認めたので，軸受が焼損したと判断し，右舷主機の運転が不能になった旨を船長に報告した。
　その後，道後は，左舷主機を単独で運転して松山港に引き返し，A社が右舷主機を開放して詳細に調査を行った。

5　損傷部品及び損傷状況
　A社が調査を行った結果は，以下のとおりであった。

6　事後の計測結果
　A社が焼損した4番及び5番主軸受以外の各主軸受各部を計測したところ，内径については，7番主軸受の反出力側の垂直内径が製造時寸法より100分の8ミリ小さくなっていたものの，その他の軸受には大した変形は見られず，変形量（垂直内径と水平内径の差）が100分の0ないし7.5ミリで，通り芯が3番と6番の主軸受間で垂直方向に100分の8ミリ変位していることが判明した。

7　修理状況
　道後は，後日，シリンダブロック，クランク軸，主軸受及びクランクピン軸受各メタル，並びに全ての連接棒及び連接棒ボルトを新替えするなどの修理を行った。

8　本件後の対応
　A社は，今回の事故原因を検討した結果，主軸受の焼損に最も影響したのはシリンダブロック自体の変形による通り芯の変位であるとの判断から，今後は，今まで定期的に計測していた変形量に加えて，今まで計測していなかった通り芯の計測も同型機関全機で定期的に実施することにし，ある程度データが集まった段階で，主軸受より潤滑条件が厳しいクランクピン軸受の基準を参考にして，内径や各変形量の許容限度基準を定めるとともに，今回の事故が最も使用時間の長いシリンダブロックで発生したことを重視し，変形量の大小に関わらず，シリンダブロックの使用時間で一律に主軸受の修正加工を行うことも視野に入れて検討を開始した。

（本件発生に至る事由）

（原因の考察）
　本件は，新開発機関を搭載した就航後12年目の旅客船において，年間約4,300時間運転されていた主機が，前回の整備時に全ての主軸受メタルを新替えしてから約2年後に，4番主軸受及び5番主軸受の各軸受メタルが焼損したものである。
　以上の状況を踏まえ，事実認定の根拠中で認定した事実を基に，本件の原因について考察する。

1　潤滑油の問題
　以下のことから，潤滑油に問題があったとは認められない。

2　運転上の問題
　以下のことから，運転上の問題があったとは認められない。

3　部品及び整備上の問題
　以下のことから，部品及び整備に問題があったとは認められない。

4　シリンダブロックの経年劣化及び変形
　以下のことを総合的に勘案すると，本件は，経年劣化によってシリンダブロックに変形が生じ，通り芯が変位してクランク軸と主軸受メタルの当たりが不均一となり，主軸受内径の変形も加わってオーバーレイの摩耗が進行し，クランク軸と主軸受メタル間の潤滑が阻害されたことによって発生したものと推認される。

5　A社の所為
　前示のとおり，本件は，シリンダブロックの変形に起因して発生したと推認されることから，A社が平成15年9月の開放時に通り芯の変位を予測して主軸受内径を修正加工していれば，防止できた可能性が高いと考えられるが，以下の点から，A社が，平成15年9月の開放時点で，主軸受内径を修正加工すべきであったといえるほどの通り芯の変位を予測することが可能であったとは認められない。
　従って，A社の所為が本件発生の原因をなしたとは認められない。

（海難の原因）
　本件機関損傷は，経年劣化によってシリンダブロックに予測できない変形が生じ，通り芯が変位してクランク軸と主軸受メタルとの当たりが不均一となり，主軸受内径の変形も加わってオーバーレイの摩耗が進行し，クランク軸と主軸受メタル間の潤滑が阻害されたことによって発生したものである。

（指定海難関係人の所為）
　指定海難関係人Aの所為は，本件発生の原因とならない。

　よって主文のとおり裁決する。