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（海難の事実）
1 事件発生の年月日時刻及び場所
平成16年9月22日02時00分
福岡県沖ノ島北方沖合
（北緯34度22.8分 東経130度06.0分）
2 船舶の要目等
（1）要目
| 船種船名 |
漁船第11宮地丸 |
| 総トン数 |
16トン |
| 登録長 |
16.70メートル |
| 機関の種類 |
過給機付4サイクル6シリンダ・ディーゼル機関 |
| 出力 |
808キロワット |
| 回転数 |
毎分2,430 |
（2）設備及び性能等
ア 第11宮地丸
第11宮地丸（以下「宮地丸」という。）は，平成10年9月に進水したFRP製漁船で，2機2軸を有し，船体中央部船尾寄りの上甲板下に機関室，同室船尾方の上甲板上に操舵室が配置されていた。
イ 主機
主機は，機関室の左舷及び右舷（以下「左舷機」及び「右舷機」という。）に据え付けられ，両機はいずれもB社が製造した6GX-GT型と呼称する，連続最大出力404キロワット同回転数毎分2,430（以下，回転数は毎分のものを示す。）のディーゼル機関で，船首側の動力取出軸のベルトを介し，左舷機が蓄電池充電用直流発電機を，右舷機が船内電源用交流発電機，操舵機用油圧ポンプ及び甲板機械用油圧ポンプをそれぞれ駆動するようになっていた。左舷機及び右舷機は，燃料油が軽油で，燃料噴射量及び回転数制限装置を付設のうえ操舵室から遠隔操縦が行われ，各シリンダに船首側から1番ないし6番の順番号が付されており，内径117.9ミリメートルのシリンダライナに挿入された一体型のピストンにはピストンリングとして圧力リング3本及び油かきリング1本が装着されていた。そして，各クランク室にオイルミスト管が取り付けられていて，オイルミストは操舵室前方に導かれた同管の先端から，また，排気は船尾端の各排気管の先端からそれぞれ船外に排出されるようになっていた。
なお，取扱説明書には，5,000時間の運転経過又は2年ごとにシリンダヘッド等の整備を行うことや，排気に白煙が生じるとき業者による修理を必要とすることなどが記載されていた。
ウ 主機の潤滑油系統
潤滑油系統は，総油量52リットルで，クランク室下部の油受から油こし網を介して直結駆動の歯車式潤滑油ポンプに吸引された油が，潤滑油冷却器及びカートリッジ式のエレメントを内蔵している潤滑油こし器を順に経て潤滑油主管に入り，同管から主軸受，カム軸，弁腕，調速機駆動装置や過給機等に分岐し，主軸受，クランクジャーナル及びクランクピン内部の油路を通ってクランクピン軸受へ送られ，さらに連接棒内部の油路を通ってピストンピン軸受に至り，各軸受を潤滑するほか，シリンダライナ下部のピストン冷却用ノズルから噴出する油が，ピストンリングとシリンダライナとの摺（しゅう）動面を潤滑した後，いずれも油受に落下する経路で循環していた。また，潤滑油主管入口の潤滑油圧力を4.5ないし5.5キログラム毎平方センチメートルとする油圧力調整弁，油温度調整弁や側流油こし器が装備され，潤滑油の圧力低下と温度上昇及び潤滑油こし器目詰まりの各警報装置が設けられていた。
3 事実の経過
宮地丸は，福岡県大島漁港を根拠地とする中型まき網漁業船団の探索船の業務に従事しており，毎年1月から4月まで同漁港に係船された後，5月から12月末までの漁期には，夕方僚船6隻とともに出港して同県沖ノ島周辺の漁場で操業し，翌朝帰港していた。
A受審人は，操船のほか主機の運転保守にあたり，他船団と競合して漁場に向かう全速力前進航行時には左舷機及び右舷機を2時間ばかり速力37ノットの回転数2,350にかけ，月間に140ないし210時間の運転を繰り返しており，潤滑油系統については毎年漁期前のほか，漁期中に3箇月経過の都度，業者に潤滑油の交換を依頼し，自ら潤滑油こし器のエレメントを交換していた。
ところで，右舷機は，平成14年12月前示高出力域で運転される状況下，新造時以来ピストンが抜き出されていなかった左舷機との比較で，動力取出軸の駆動負荷が多いことなどによってピストンリングの磨耗の進行が助長されたことから，燃焼生成物を含む燃焼ガスがクランク室に少しずつ漏れて潤滑油が汚損したうえ，潤滑油消費量が増加するようになり，油受が船底部と接触して亀（き）裂を生じたため業者により新替え修理され，全シリンダのピストンが抜き出された際にピストンリングが取り替えられないまま，翌15年7月オイルミスト管から排出されるオイルミストが徐々に増えていた。
A受審人は，同月操舵室前方のガラス窓がオイルミストで汚れることから，汚れないようにオイルミスト管を増設する措置をとり，また，出漁前の点検の都度，右舷機だけに潤滑油を補給しており，その後，翌16年7月中旬いつものとおり右舷機の潤滑油及び潤滑油こし器のエレメントを交換していたものの，越えて9月上旬ピストンリングの磨耗が進行した影響で，シリンダライナ摺動面の潤滑油が燃焼室で燃焼して排気に白煙が生じる状況となり，始動後の暖機運転中に白煙を見ていたが，この程度の白煙では潤滑油を補給しているから大事に至らないだろうと思い，業者によるピストンの抜出し措置をとるなどして異常箇所の調査を十分に行わなかったので，ピストンリングの磨耗が進行していることに気付かず，そのまま運転を続けた。
こうして，宮地丸は，A受審人が1人で乗り組み，操業の目的で，船首0.3メートル船尾0.8メートルの喫水をもって，同年9月21日17時00分大島漁港を発し，18時00分沖ノ島北方沖合の漁場に至って操業を開始した後，左舷機及び右舷機を回転数2,000にかけて航行中，右舷機の4番シリンダのピストンリングが著しく磨耗し，燃焼ガスが吹き抜けてシリンダライナ摺動面の潤滑が阻害され，翌22日02時00分沖ノ島灯台から真方位358度8.2海里の地点において，ピストンがシリンダライナに焼き付いて割損し，異音を発した。
当時，天候は晴で風力3の北西風が吹き，海上は穏やかであった。
A受審人は，操舵室で異音に気付いて左舷機及び右舷機を停止した後，機関室に赴いて右舷機のターニングができないまま，左舷機だけの運転で帰航することとした。
宮地丸は，大島漁港に到着後，業者によって右舷機が精査された結果，4番シリンダのピストン，シリンダライナのほか，同ピストンの破片による過給機の損傷，他シリンダのピストンの亀裂及びシリンダライナ内周面のかき傷等が判明し，各損傷部品が新替えされた。
（本件発生に至る事由）
1 高出力域で運転される状況下，左舷機との比較で右舷機の動力取出軸の駆動負荷が多かったこと
2 2年前の漁期以来，右舷機の潤滑油消費量が増加していたこと
3 右舷機のピストンが抜き出された際にピストンリングが取り替えられなかったこと
4 右舷機のオイルミスト管から排出されるオイルミストが徐々に増えていたこと
5 右舷機の排気に白煙が生じる状況となったこと
6 業者による右舷機のピストンの抜出し措置をとるなどして異常箇所の調査を十分に行わなかったこと
（原因の考察）
本件は，右舷機の排気に白煙が生じる状況となったとき，2年前の漁期以来，潤滑油消費量が増加し，その後オイルミスト管から排出されるオイルミストが徐々に増えており，ピストンリングの磨耗が進行した影響で，同油が燃焼室で燃焼していることが疑われるから，船長が，異常箇所の調査を十分に行っていたなら，ピストンリングが著しく磨耗して燃焼ガスが吹き抜ける事態を防げたものと認められる。
したがって，A受審人が，業者による右舷機のピストンの抜出し措置をとるなどして異常箇所の調査を十分に行わなかったことは，本件発生の原因となる。
右舷機のピストンが抜き出された際にピストンリングが取り替えられなかったこと，高出力域で運転される状況下，左舷機との比較で右舷機の動力取出軸の駆動負荷が多かったことは，いずれも本件発生に至る過程で関与した事実であるが，本件と相当な因果関係があるとは認められない。しかしながら，これらは，海難防止の観点から是正されるべき事項である。
（海難の原因）
本件機関損傷は，主機の排気に白煙が生じる状況における異常箇所の調査が不十分で，ピストンリングの磨耗が進行したまま運転が続けられ，燃焼ガスが吹き抜けてシリンダライナ摺動面の潤滑が阻害されたことによって発生したものである。
（受審人の所為）
A受審人は，主機の運転保守にあたり，排気に白煙を見た場合，潤滑油が燃焼室で燃焼していることが疑われるから，業者によるピストンの抜出し措置をとるなどして，異常箇所の調査を十分に行うべき注意義務があった。しかし，同人は，この程度の白煙では潤滑油を補給しているから大事に至らないだろうと思い，異常箇所の調査を十分に行わなかった職務上の過失により，ピストンリングの磨耗が進行していることに気付かず，そのまま運転を続け，燃焼ガスが吹き抜けてシリンダライナ摺動面の潤滑が阻害される事態を招き，ピストン，シリンダライナ及び過給機等を損傷させるに至った。
以上のA受審人の所為に対しては，海難審判法第4条第2項の規定により，同法第5条第1項第3号を適用して同人を戒告する。
よって主文のとおり裁決する。
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