3　事実の経過
　第二 八束丸（以下「八束丸」という。）は，昭和60年5月に進水した底びき網漁業に従事する鋼製漁船で，B社製のT240-ET2型ディーゼル機関を主機として装備し，主機の船尾側架構上に，排気ガスタービン過給機（以下「過給機」という。）を付設していた。
　過給機は，C社製のVTR201-2型で，タービン車室，渦巻室及び軸流タービンと遠心式ブロワとを結合したロータ軸等で構成され，ロータ軸がタービン側軸受室の単列玉軸受とブロワ側軸受室の複列玉軸受とによって支持されていて，各軸受室の油だめに溜められた約0.8リットルの潤滑油が各玉軸受に給油されるようになっており，各軸受室には潤滑油の油量及び色相が容易に点検できるように油面計が取り付けられ，各油面計には油量の上限と下限を示す2本の線が引かれていた。
　なお，過給機取扱説明書には，潤滑油は500時間ごとに取り換えるのが望ましく，500時間を超える場合でも必ず1,000時間以内で取り換えるよう記載されていた。
　八束丸は，毎年8月15日から翌年5月31日までの漁期中，島根県浜田港を基地とし，同港沖合から山口県見島沖合の漁場で，主機を月間650時間ほど運転しながら1航海が8ないし9日間の操業を繰り返しており，平成16年8月の入渠時に過給機を開放して軸受及び潤滑油を新換えするなどの整備を行った。
　A受審人は，前示の入渠中に機関長として乗り組んで，同月15日から主機や過給機の保守管理に携わっていたところ，10月末ごろ過給機の潤滑油の色相が少し濃くなって油量が下限線まで減少しているのを認めたが，潤滑油は半年ごとに取り換えればよいと考えていたので，同油を取り換えずに上限線まで油を補給することにした。
　ところで，八束丸で使用している過給機の潤滑油は，20リットル缶に入れられたタービン油で，少量ずつ使用するために長期間に亘って同じ缶の油が使用されていたうえ，同缶が湿気の多い船尾管の上方に保管されていて，以前の機関長が蓋を開けっ放しにしたことがあったものか，同缶の底に結露水が溜った状態になっていた。
　A受審人は，3分の1ほど残っていた同缶の油をプラスチック製の補給容器（以下「オイルジョッキ」という。）に移し換えて過給機に補給したが，その際，忙しい甲板作業の合間に急いで補給したので注意力が散漫となり，オイルジョッキの油の表面に水滴が浮かんでいることに気付かなかった。
　こうして，八束丸は，潤滑油中に水分が混入したまま過給機の運転を続けて，軸受の潤滑阻害が進行していたところ，A受審人ほか8人が乗り組み，船首0.8メートル船尾4.0メートルの喫水をもって，平成17年1月10日14時30分浜田港を発し，16時00分漁場に至って操業を開始したのち，主機を回転数毎分480として曳網中，軸受が潤滑阻害によって焼き付き，17時00分北緯35度25分東経131度25分の地点において，過給機が大音を発するとともに煙突から黒煙が発生した。
　当時，天候は晴で風力3の北風が吹き，海上はかなり波があった。自室で就寝していたA受審人は，甲板員から機関室で大きな音がしたので主機を停止したとの連絡を受けて機関室に急行したところ，遊転しているはずの過給機が停止してタービン側及びブロワ側の油面計が真っ黒になっているのを認めたので，軸受が焼き付いたものと判断し，油面計を取り外して各軸受室の内部を点検したところ，軸受のボールがバラバラになっているのを認めたので，船内修理は不可能と判断して事態を船長に報告した。
　八束丸は，僚船に曳航されて浜田港に引き返し，修理業者による点検の結果，ロータ軸，排気入口ケーシング及び軸受等が損傷しているのが判明したので，過給機が完備品と取り換えられた。また，その際にブロワ側及びタービン側の各軸受室から水分が発見されたほか，その後，A受審人が，試運転のために油を補給しようとした際に，オイルジョッキの油面に水滴が浮かんでいて底にも水が少し溜っているのを発見した。

（海難の原因）
　本件機関損傷は，過給機の保守管理に当たり，潤滑油の取換え間隔が不適切で，潤滑油の性状の劣化が進行していたことと，補給油の点検が不十分で，潤滑油中に水分が混入したこととにより，軸受の潤滑が阻害されたことによって発生したものである。

（受審人の所為）
　A受審人は，使い掛けの油缶の油を乗船後に初めて使用する場合，同缶が湿気の多い場所に保管されていたうえ来歴が不明であったから，同缶の油に問題がないかどうかを十分に点検すべき注意義務があった。ところが，同人は，忙しい甲板作業の合間に急いで補給したので注意力が散漫となり，十分な点検を行わなかった職務上の過失により，軸受室の潤滑油中に水分が混入する事態を招き，軸受の潤滑阻害を生じさせるに至った。
　以上のA受審人の所為に対しては，海難審判法第4条第2項の規定により，同法第aa-5条第1項第3号を適用して同人を戒告する。