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（海難の事実）
1 事件発生の年月日時刻及び場所
平成16年9月1日11時00分
北海道稚内市造船所構内
（北緯45度24.2分 東経141度40.95分）
2 船舶の要目等
（1）要目
| 船種船名 |
漁船第五やまさん丸 |
| 総トン数 |
160トン |
| 全長 |
38.126メートル |
| 機関の種類 |
ディーゼル機関 |
| 出力 |
860キロワット |
（2）設備及び性能等
ア 第五やまさん丸
第五やまさん丸（以下「やまさん丸」という。）は，昭和58年6月に進水した，かけ回し式沖合底引き網漁業に従事する鋼製漁船で，同62年1月B社が購入し，稚内港を基地として，同港南西方沖合の武蔵堆，紋別堆周辺の海域等で行うホッケ，スケトウダラ，マダラ，マガレイ等の日帰り操業に，年間35日間の休漁期間を除いて周年使用されていた。
イ 主機
主機は，C社が同58年4月に製造した6M28型と呼称する，連続最大出力1,471キロワット（kw）同回転数毎分750（以下，回転数は毎分のものとする。）の過給機空気冷却器付き2次冷却式4サイクル6シリンダ・ディーゼル機関で可変ピッチプロペラを駆動し，調速装置としてD社製のUG-8型と称する機械油圧式ガバナを備え，年間の運転時間が3,000ないし3,500時間であった。
ガバナは，ガバナ出力軸と燃料噴射ポンプのラックとが機械的に接続され，ガバナの負荷制限装置に設けた負荷制限つまみを加減することにより，同ラックを任意の目盛で抑えることができるようになっていた。
また，主機は，燃料噴射ポンプのラックを制御する燃料調整軸に燃料制御レバーを付加して計画出力860kw同回転数590として登録された機関であったが，いつしか，同レバーが解除され，ガバナの負荷制限つまみによって負荷を制限するようにし，航海及び操業時には，回転数を約700の一定回転数で運転していた。
そして，主機は，メーカーが作成した等ラック線図によれば，社内試験成績時の連続最大出力及び同回転数を出したときの燃料噴射ポンプラック目盛（以下「ラック目盛」という。）が29であり，ラック目盛29を超えた領域がトルクリッチ運転領域で，連続運転を避けるべき領域であり，船体が汚れたり，風浪や積荷で船体負荷が増加して回転数が低下しても，ラック目盛29以下での運転を厳守すべきものであった。
主機の潤滑油は，セミドライサンプ方式で，クランク室下部の油だめ及び補助タンクに合計約2,000リットルが入れられており，平成15年9月に更油され，その後，出航前に消費分が補油されていた。
3 事実の経過
やまさん丸は，2年ごとの検査工事時に，ピストン抜出しを行っていたが，その度にシリンダライナ（以下「ライナ」という。）及びピストンにスカフィング及びスコーリングによる損傷が認められ，ライナの新替を繰り返しており，メーカーからは，平成15年10月8日付で，シリンダ異常摩耗防止対策として，ラック目盛29を限度とするよう文書で指導されていた。
A受審人は，主機の負荷制限装置の調整を行うにあたり，メーカーの指導を受けてラック目盛29が限度であることを知っていたが，本船と同型機関を使用している僚船が連続最大出力で使用しているので，許容される最大のラック目盛を超えても連続最大出力以内であれば大丈夫と思い，ガバナの負荷制限つまみで，ラック目盛の最大値を29に制限するするなどして，トルクリッチ領域での運転を防止する措置を十分にとることなく，同機関の等ラック線図を見て，回転数約700で1,471kwを出すラック目盛が約31であったことから，出航から漁場到着までの2時間ないし8時間の航海では，ラック目盛の最大値が31になるようにガバナの負荷制限つまみを調整し，操業中及び帰港時にはラック目盛30.5を限度となるよう調整し，恒常的にトルクリッチ領域での運転を行った。
こうして，やまさん丸は，同15年10月の休漁明けから操業を開始していたところ，トルクリッチ領域で運転を続けたことにより，排気温度が上昇して，ピストンリングとライナ間の摺動部の潤滑油膜が切れて金属接触が生じ，ライナ内面にスカフィング及びスコーリングが発生し，同16年7月中旬には，潤滑油こし器に多量の鉄粉が混じる状態となった。
しかしながら，やまさん丸は，定期検査が9月初旬に予定されていたことから，早急に主機の開放整備を行わず，また，トルクリッチ領域での運転を恒常的に続けていたところ，潤滑油こし器を2日に一度開放点検するたびに，潤滑油に混入する鉄粉の量が増え，こし器点検時に下流に鉄粉が流れ込むなどして，全シリンダの主軸受及びクランクピン軸受等の潤滑が阻害され，主軸受メタル及びクランクピンメタルに異常摩耗が生じ，軸受のオイルクリアランスが過大となったことに加えて，トルクリッチ領域での運転による過大応力が，ピストン，ライナ，連接棒等にかかり，損傷はさらに拡大した。
やまさん丸は，8月28日に休漁期に入り，入渠して主機を開放したところ，9月1日11時00分稚内港北洋ふとう北防波堤灯台から真方位197度910メートルの地点において，全シリンダのライナに縦傷，むしれ傷，ピストンクラウンとピストンスカートとの合わせ面にフレッチング及びピストンピンに異常摩耗並びに4番シリンダピストンスカートのピストンピン孔周辺に亀裂及び2番から6番シリンダの連接棒大端部のセレーション部に亀裂がそれぞれ生じていることが発見された。
当時，天候は晴で風力2の南西風が吹いていた。
やまさん丸は，前示損傷部品等を新替して，修理された。
（本件発生に至る事由）
1 トルクリッチ領域での運転を恒常的に行ったこと
2 潤滑油中に鉄粉が混入する事態になったとき主機の整備を早急に行わなかったこと
3 潤滑油こし器にたまった鉄粉が下流に流れ込んだこと
（原因の考察）
本件は，主機をトルクリッチ領域で恒常的に運転していたことが明らかであり，同領域での運転を避ける措置をとっていれば，本件は防止できたと認められる。
また，潤滑油に鉄粉が混入する状況になったとき，早急に，主機の整備が行われ，トルクリッチ領域での運転を避ける措置がとられておれば，全ての主軸受及びクランクピン軸受の異常摩耗，連接棒大端部のセレーション部に亀裂が生じるなど，損傷の拡大を防止することができたと認められる。
したがって，A受審人が，トルクリッチ領域での運転を恒常的に行ったことは本件発生の原因となる。
同人が，潤滑油中に鉄粉が混入する事態を認めたとき主機の整備を早急に行わなかったこと，潤滑油こし器にたまった鉄粉が下流に流れ込んだこと，及び損傷後のトルクリッチ領域での運転を継続したことは，いずれも，損傷を拡大させた原因となる。
（海難の原因）
本件機関損傷は，主機の運転管理にあたり，負荷制限装置の調整を行う際，トルクリッチ領域での運転を防止する措置が不十分で，運転中，ライナ摺動部の油膜切れが生じたことによって発生したものである。
なお，損傷が拡大したのは，潤滑油中に鉄粉が混入する状況になった際，主機の整備が行われなかったばかりか，トルクリッチ領域での運転が継続されたことと，こし器にたまった鉄粉が下流に流れ込み，軸受の潤滑が阻害されたこととによるものである。
（受審人の所為）
A受審人は，主機の運転管理にあたり，負荷制限装置の調整を行う場合，ガバナの負荷制限つまみを許容される範囲内のラック目盛に設定するなどして，トルクリッチ領域での運転を防止する措置を十分に行うべき注意義務があった。しかるに，同人は，同型機関を備えた僚船が連続最大出力で使用しているので，許容される最大のラック目盛を超えても連続最大出力以内であれば大丈夫と思い，トルクリッチ領域での運転を防止する措置を十分に行わなかった職務上の過失により，ピストンリングとライナ間の摺動部の潤滑油膜が切れて，金属接触が生じ，スカフィング及びスコーリングが発生するなどの事態を招き，ライナ，ピストン，ピストンスカート，ピストンピン，連接棒，主軸受及びクランクピン軸受等が損傷するに至った。
以上のA受審人の所為に対しては，海難審判法第4条第2項の規定により，同法第5条第1項第3号を適用して同人を戒告する。
よって主文のとおり裁決する。
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