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（海難の事実）
1 事件発生の年月日時刻及び場所
平成15年10月8日00時30分
千葉県犬吠埼東北東方沖合
（北緯39度30分 東経159度10分）
2 船舶の要目等
（1）要目
| 船種船名 |
漁船第一大慶丸 |
| 総トン数 |
349トン |
| 全長 |
64.20メートル |
| 機関の種類 |
過給機付4サイクル6シリンダ・ディーゼル機関 |
| 出力 |
2,574キロワット |
| 回転数 |
毎分620 |
（2）設備及び性能等
ア 第一大慶丸
第一大慶丸（以下「大慶丸」という。）は，平成3年9月に進水した，大中型まき網漁業に従事する船首船橋型の鋼製漁船で，可変ピッチプロペラを装備し，主機遠隔操縦装置が船橋に装備され，主機が船尾甲板下の機関室に据え付けられ，同室内の船尾左舷側には機関制御室が付設されていた。
イ 主機
主機は，B社が製造した，間接冷却式のシリンダ内径330ミリメートル（以下「ミリ」という。），行程440ミリの6N330-EN2型と呼称するディーゼル機関で，各シリンダには船尾側から順番号が付され，架構船首側上部に過給機が装備され，同船尾側上部には空気冷却器が設置されていた。なお，主機は，燃料最大噴射量制限装置が付設されて計画出力1,912キロワット同回転数毎分560（以下，回転数は毎分のものとする。）として登録されていたが，受検後，同装置の封印が解除されていた。
ウ 主機のシリンダヘッド
主機のシリンダヘッドは，船首方に排気弁，船尾方に吸気弁がそれぞれ2個ずつ直接組み込まれた4弁式構造で，各弁の弁座がシリンダヘッドに冷しばめされており，バルブローテータがすべての弁に装着されていた。
各シリンダにおいては，吸・排気弁が開閉することで，排気ガスが各シリンダから排気マニホルドを経て，過給機に流れ込み，タービン翼を回転させることで，同軸上で回転するブロワが過給機周辺から吸い込んだ燃焼用空気を圧縮し，主機シリンダブロック右舷側上部の吸気通路を経由し，空気冷却器で冷却されたのち，吸気マニホルドに戻り，吸気ベンド管を介して各シリンダ内に送り込まれるようになっていた。
エ 主機の吸気弁及び吸気弁座
主機の吸気弁及び吸気弁座は，全長624ミリ弁棒基準径24ミリ弁傘外径112ミリ弁角度120度の耐熱鋼製（SUH37）きのこ弁，及びシリンダヘッドに冷しばめされた，標準外径122ミリ内径100ミリ厚さ17.92ミリの耐熱鋼製（SUH3）の弁座との組合せで構成され，吸気弁の弁傘及び弁座のそれぞれの当たり面には排気弁と同様にステライト盛金が施されていた。
3 事実の経過
大慶丸は，毎年6月から9月までは宮城県石巻港を基地として，1航海が10日程度で三陸沖など日本近海を漁場とし，10月から翌年4月までは静岡県焼津港若しくは鹿児島県枕崎港を基地として，1航海を40ないし50日程度かけて南方漁場での，周年かつお・まぐろ漁を行っており，4月から5月にかけての休漁期には，20日ないし1箇月程度上架して船体及び機関の整備を行い，10月ごろの南方漁場出漁前には上架して船体の塗装及び主機潤滑油の交換を行うなどしていた。
また，大慶丸は，毎年主機のシリンダヘッド整備が実施されていたが，魚群を発見したら全速力で追尾するなど主機が回転数620にかかる高出力領域で頻繁に運転される状況下，月間400時間ばかりの運転が行われていた。
A受審人は，機関長として機関の運転保守を行っており，操業中には自身が単独で，また，漁場移動中や航海中には2時間交代で，同人と外国人3人を含む7人の機関部乗組員に機関室当直を割り振り，同当直者に1時間に1回は機関制御室から出て機関室内を見回るよう指示していた。
ところで，大慶丸は，平成13年6月に主機は，シリンダブロック，クランク軸及び全シリンダライナ等のほか，吸気弁，排気弁及び各弁弁座が全数新替えされていた。また，同15年5月の入渠工事において，主機2番シリンダの吸気弁座を含め，吸・排気弁の弁棒，弁座等は摩耗，損傷等の認められたものがすべて新替えされ，操業が再開されていた。
その後，大慶丸は，A受審人ほか外国人6人を含む21人が乗り組み，同年10月1日16時00分石巻港を発し，三陸沖合の漁場に達して，操業を続け，かつお170トンの漁獲を得たのち，主機を回転数610にかけ，同月7日09時00分プロペラ翼角を19.5度，速力14ノットとして漁場の移動を開始したが，主機2番シリンダ左舷側吸気弁の弁座当たり面から燃焼ガスが吹き抜け始めるなどしていた。
しかし，A受審人は，主機の排気温度が高めで，頻繁に400度（摂氏度，以下同じ。）を超えるシリンダがあることなどを認めていたが，各シリンダの吸気ベンド管を触手するなど主機周りの点検を十分に行っていなかったので，前示吸気弁座において燃焼ガスが吹き抜ける状況が続いていたことに気付かないまま，機関部乗組員に機関室当直を割り振るなどして運転を続けていた。
こうして，大慶丸は，翌8日00時00分から機関室当直に就いた一等機関士が，00時30分北緯39度30分東経159度10分の地点において，機関室の見回りで主機2番シリンダの排気温度だけが450度と異常に高くなっていることを認め，自室で就寝中であったA受審人に急ぎ報告した。
当時，天候は曇で風力4の南東風が吹き，海上には白波があった。
A受審人は，機関室に駆けつけ，船長に連絡して主機回転数を下げたら，異音が聞こえたので，ただちに同機を停止して点検したところ，2番シリンダの局部過熱を起こした吸気弁座がシリンダヘッドから脱落して亀裂し，同シリンダヘッドも損傷していたものの，同シリンダヘッド以外には問題ないことが確かめられたので，当該シリンダが予備シリンダヘッドを使用して復旧されたのち，主機の運転を再開し，帰航の途に就いた。
その後，大慶丸は，越えて11日07時30分石巻港に帰着したのち，業者により主機が精査された結果，損傷シリンダヘッドは修理不可と判明し，廃棄処分とされ，新品が当該シリンダに装着され，帰港まで使用していた予備シリンダヘッドは整備後，船内予備とされた。
（本件発生に至る事由）
1 主機が頻繁に高負荷領域で運転されていたこと
2 主機周りの点検を十分に行っていなかったこと
（原因の考察）
本件機関損傷は，主機の吸気弁座で燃焼ガスが吹き抜けるまま運転が続けられたことによって発生したが，機関長が，各シリンダの吸気ベンド管を触手するなど主機周りの点検を十分に行っていたなら，同弁座の燃焼ガスの吹抜けをいち早く認識することができ，本件は発生していなかったものと認められる。
したがって，A受審人が，主機周りの点検を十分に行っていなかったことは，本件発生の原因となる。
主機が頻繁に高出力領域で運転されていたことは，本件発生に至る過程で関与した事実であるが，本件と相当な因果関係があるとは認められない。しかしながら，これは，海難防止の観点から是正されるべき事項である。
（海難の原因）
本件機関損傷は，機関の運転保守を行う際，主機周りの点検が不十分で，主機の吸気弁座で燃焼ガスが吹き抜けるまま運転が続けられたことによって発生したものである。
（受審人の所為）
A受審人は，機関の運転保守を行う場合，主機の吸気弁座は燃焼ガスが吹き抜けることがあるから，同吹抜けをいち早く認識することができるよう，各シリンダの吸気ベンド管を触手するなど主機周りの点検を十分に行うべき注意義務があった。しかるに，同人は，これまで排気温度が高めでも無難に運転できていたから大丈夫と思い，主機周りの点検を十分に行っていなかった職務上の過失により，主機の吸気弁座で燃焼ガスが吹き抜けるまま運転が続けられ，局部過熱を起こし，シリンダヘッドから脱落した同弁座に亀裂を生じさせる事態を招き，同シリンダヘッドを損傷させるに至った。
以上のA受審人の所為に対しては，海難審判法第4条第2項の規定により，同法第5条第1項第3号を適用して同人を戒告する。
よって主文のとおり裁決する。
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