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（4）コミュニケーションの見直し
「精神障害者には特別な技術が必要かもしれないという不安」
コミュニケーション（会話）というものの特徴を知る
精神障害者のコミュニケーションの特徴を理解する
↓
*「傾聴する」
*「相手のペースにあわせる」
*「利用者が主体的に話をする」
＜コーチングの基本的スキル＞
（1）質問−相手に考えてもらう
（2）傾聴−相手の話を聞いているというメッセージを伝える
（3）承認−相手の存在を認めていることを伝える
（4）提案
＜看護職が失敗しやすい傾向と対策＞
（1）悪い部分に着目しやすい傾向
（2）「あなたは○○したほうがいい」と指示・命令を出しやすい傾向
（3）自分のペースで一方的に専門的知識を健康教育（ティーチング）しやすい傾向
（4）健康教育に重ねて知識を伝えようとするあまり、対象者の心配事や興味関心事を見逃してしまいやすい傾向
（5）マニュアルのないケアに対する心構え
＜生活の質の低さが問題として上げられるようなケース＞
QOLの向上を目指す
→Nsの価値観の押し付け
→問題行動の変容・生活の質の向上なし
→Nsの不全感・無力感
在宅ケアの場合、生活の主体は利用者＝その人らしさの基準は利用者
（看護に看護者自身の価値観を持ち込まないという精神科看護の基本）
＜訪問看護の対象に家族が含まれるケース＞
家族介入における訪問看護の有効性（家族に風穴を開ける存在）
日本人特有の家族観：「よい家族」と「悪い家族」
↓
*情緒的に引いていること
*「巻き込まれ」を知る
家族自身の生活も大切に
「ちょうどよい」かかわりを
（6）陰性感情の情報化
「嫌だった」という感情＝専門家としての違和感
↓
何が起こっているのか？
平成16年度診療報酬改定
*精神科訪問看護・指導料（I） 1回 550点（複数名訪問加算 1回450点）
・対象者は入院中以外の精神障がい者
・精神科を標榜している保険医療機関において、医師の指示を受けた当該保険医療機関の保健師、看護師等が患者または家族等の了解を得て患家を訪問し、個別に看護及び社会復帰指導を行なった場合に算定
・週3回まで
・複数名の保健師、看護師等が行なった場合に加算
*精神科退院前訪問指導料 1回380点（複数名訪問加算 1回320点）
・対象者は精神科を標榜する保険医療機関に入院しており、入院が3ヶ月以上と見込まれ、退院して患家に復帰または社会復帰施設に入所する精神障がい者
・退院に先立って患家または社会復帰施設、小規模作業所等を訪問し、患者の病状、生活環境、家族関係を考慮しながら、患者または家族等に対して退院後の療養上必要な指導を行なった場合に算定
・退院前1ヶ月以内に行なわれた場合に限る
・医師の指示を受けて、保健師、看護師等が訪問し、指導を行なった場合も算定できる
・当該入院中3回に限り算定
・看護師、精神保健福祉士等が共同して訪問指導を行なった場合に複数名加算
*精神科訪問看護・指導料（II） 1回 160点（滞在時間加算 1時間40点）
・対象者はグループホームまたは医師もしくは看護師の配置を義務づけられていない精神障がい者社会復帰施設に入所している患者
・精神科を標榜している保険医療機関において、医師の指示を受けた当該保険医療機関の保健師、看護師等が上記施設を訪問し、当該保険医療機関で診察を行なっている複数の患者またはその介護者等に対して、同時に看護または社会復帰指導を行なった場合に算定
・週3回まで
・3時間超の場合、8時間まで滞在時間加算を算定
平成18年度診療報酬改定項目
【退院促進の観点からの評価】
＜精神科訪問看護・指導料の算定回数上限の緩和＞
週3回まで算定可
→退院後3ヶ月以内の患者については週5回まで算定可
＜精神科退院前訪問指導料の算定回数上限の緩和＞
入院後3ヶ月を超える患者について3回まで算定可
→入院後6ヶ月を超える患者については6回まで算定可
保発第0929004号
平成18年9月29日
厚生労働省保険局長
（別紙2）
「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定に関する基準の施行について」の一部改正について
第2の2の（1）から（5）を次のように改める。
2（1）訪問看護基本療養費（II）は、指定訪問看護を受けようとする精神障害を有する者であって、障害者自立支援法（平成17年法律第123号）に規定する障害福祉サービスを行う施設若しくは福祉ホーム又は同法附則第48条の規定によりなお従前の例による運営をすることができることとされた同条に規定する精神障害者社会復帰施設（以下「精神障害者施設」という。）に入所している複数の者に対して、それらの者の主治医（精神科を標榜する保険医療機関等において精神科を担当する医師に限る。）が交付した精神訪問看護指示書及び訪問看護計画書に基づき、精神障害を有する者に対して指定訪問看護を行うにつき必要な体制が整備されているものとして地方社会保険事務局長に届け出た訪問看護ステーションの保健師、看護師又は作業療法士（精神障害を有する者に対する看護について相当の経験を有する者に限る。）が、当該指示書に記載された有効期間内（6か月を限度とする。）に行った指定訪問看護について、週3日を限度として算定すること。
（2）訪問看護基本療養費（II）は、（1）に規定する施設の了解を得て、当該施設に入所している精神障害を有する複数の者に対して指定訪問看護を行った場合に算定できること。
なお、当該者の看護を担当する者に対する社会復帰指導に要する費用については、所定額に含まれること。
（3）訪問看護基本療養費（II）に係る保健師、看護師又は作業療法士とは、次のいずれかに該当する者をいうこと。
ア 精神科を標榜する保険医療機関等において、精神病棟又は精神科外来に勤務した経験を有する者
イ 精神障害者に対する訪問看護の経験を有する者
ウ 精神保健福祉センター又は保健所等における精神保健に関する業務の経験を有する者
エ 専門機関等が主催する精神保健に関する研修を修了している者
（4）訪問看護基本療養費（II）については、1人の保健師、看護師又は作業療法士が1日に訪問する利用者の数は5名程度を標準とし、8名を超えることはできないこと。
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