3　事実の経過
　げんかいは、A受審人及び二等機関士Bほか3人が乗り組み、採取の目的で、平成16年3月12日09時45分佐賀県唐津港を発し、福岡県小呂島南西方約7海里で水深40メートルの海域に設定された0.9海里四方の採取地に向かい、11時50分同地に到着して右舷錨を投じ、錨鎖4節を繰り出して採取作業を開始した。
　ところで、A受審人は、平素、採取地までの航行時間が約2時間であることから、往復航とも自ら操船に当たり、3時間ないし4時間を要する採取作業時には、自らを含む乗組員全員がヘルメット、救命胴衣及び安全靴等を着用して同作業に当たり、採取作業終了時には、自らはげんかいの操舵室に上がって帰航準備に当たり、機関長を採取用ポンプの揚収作業、甲板員1人を船首で揚錨作業、一等航海士をクレーン操作及びB二等機関士を注油作業に、それぞれ当たらせていた。
　B二等機関士は、平成4年にげんかいに甲板員として乗船後、機関員を経て、同14年に機関士の海技免状を取得して二等機関士となったもので、げんかいでは一番若い乗組員で、バケットの注油作業を担当し、同作業には慣れていた。
　A受審人は、会社から定期的に発せられる安全管理上の通知を受ける都度、乗組員に対してその内容の周知を図っていたが、暴露甲板上で行う注油作業時に、救命胴衣の腰ひもがバケットのステップに引っ掛かることがあったことや、同作業が貨物倉内の作業であることなどから、海中転落などはないものと思い、B二等機関士に対して注油作業時にもヘルメットと救命胴衣を必ず着用するよう指示するなど、甲板作業時の安全措置を十分に行うことなく、同作業に当たらせていた。
　15時55分A受審人は、烏帽子島灯台から343度（真方位、以下同じ。）5.1海里の地点で、満載状態のほぼ半量に当たる海砂2,000立方メートルを採取して作業を終え、いつものように昇橋したとき、北東方向からの風が強まって海上が時化模様になっているのを認め、帰途の針路に向けるには、発進後100度ばかり右回頭する必要があり、回頭中に横波を受けて大傾斜するおそれがあったが、これまでの経験から、荒天で波浪が大きくなると横揺れで採取作業ができなくなるが、問題なく同作業を終えたことから、抜錨して発進回頭しても大きく横揺れはしないものと思い、発進回頭を行う際の横揺れによる海中転落の危険性に対して十分に配慮することなく、仰角60度として左舷舷外に振り出した状態のブームと、これに吊り下げて海砂の上に置いた状態のバケットとをそれぞれ固縛するよう指示することも、暴露甲板上で作業中の乗組員に対して海中転落防止についての注意喚起を行うこともしないまま、機関長、一等航海士及び甲板員をそれぞれ配置に就かせ、全員で帰航準備作業に取りかかった。
　このとき、B二等機関士は、採取作業時に着用していたヘルメットと救命胴衣を脱ぎ捨て、トレーナーのズボン、ヤッケ状の防寒上着、長靴及び軍手を着用してバケットの注油作業に当たっていた。
　16時03分A受審人は、甲板員から揚錨終了の連絡を受けたとき、船尾ハウスの左舷側上方に、コーミング上に立った姿勢で、注油作業を終えてエアホースを片づけているB二等機関士の肩から上の部分を認めたが、依然、横揺れによる海中転落の危険性に対して十分に配慮することなく、同機関士を含む暴露甲板上で作業中の乗組員に対し、針路が定まって横揺れの状態を確認できるまで船内で待機するよう指示するなど海中転落防止についての注意喚起をしないまま、右舵30度にとり、機関を全速力前進が回転数毎分300のところ220にかけ、帰航のために発進回頭を始めた。
　こうして、げんかいは、船首3.7メートル船尾4.3メートルの喫水をもって、船首5.1メートル船尾5.5メートルの喫水となったバージと押船列を構成し、唐津港に向けて採取地点を発進し、増速と回頭が進んで縦揺れが横揺れとなり、北東方向から打ち寄せる波浪を左舷船尾に受けながら右回頭を続けるうち、内方傾斜ののちに外方傾斜によって少し左舷側に傾いた船体が同波浪と遭遇し、波浪の前面に当たって右舷側に大きく傾斜したとき、左舷舷外に振り出していたブームが上方に跳ね上がってクレーン操作室上方の滑車架台に当たり、ブームを曲損するとともに、貨物倉内の左舷船首側に吊り下げていたバケットが右舷船首側コーミングまで引っ張られて止まった。
　そして、げんかい押船列は、右舵30度のまま回頭中、16時05分烏帽子島灯台から343度5.1海里の地点において、船首が150度に向き、5.0ノットの対地速力になったとき、右舷側への大傾斜に引き続き波浪の後面に入って左舷側に大傾斜し、コーミング上で作業中のB二等機関士が海中に転落した。
　当時、天候は曇で風力7の北東風が吹き、潮候は下げ潮の中央期に当たり、北東方向から波高3メートルの波浪があった。
　A受審人は、一等航海士がB二等機関士の海中転落に気付いて大声で叫び、これを聞いて海上を確認した甲板員から、船尾方で同機関士が海面に浮いて手を振っている旨の報せを受け、同機関士の海中転落を初めて知り、急いで右舵30度から左舵30度まで一気にとって操舵室左舷後方の窓から後方を見たところ、約200メートル後方に同機関士が浮いているのを認め、同窓から目を離して前方に向き、甲板員に救命浮環を用意するように指示したのち、再び振り返ったところ、その姿を見つけることができず、B二等機関士は行方不明となった。
　A受審人は、16時16分転落地点付近に投錨して伝馬船を降下したのち、機関長と甲板員が乗艇してB二等機関士が浮いていた付近を捜索中に会社に連絡するとともに、同時25分海上保安部に通報して捜索要請を行った。
　この結果、海上保安部のヘリコプター、巡視艇のほか、同業他社船、自社僚船及び会社手配の延べ74隻の漁船で1週間捜索に当たったものの、B二等機関士を発見することができずに捜索を打ち切ったところ、同月19日唐津市相賀の定置網で漂流遺体が発見され、司法解剖、歯形、指紋採取による鑑定の結果、同月31日同遺体がB二等機関士と確認され、海中転落による溺死が認定された。また、曲損したブームは、のちに修理された。

（本件発生に至る事由）
1　バージの貨物倉両舷側にブルワークもハンドレールも設けられていなかったこと
2　バージの貨物倉のコーミング頂部に滑り止め措置が施されていなかったこと
3　注油作業に当たる乗組員が救命胴衣を脱いで行っていたこと
4　バケット可動部への注油作業を毎航海入港前の航行中に、ブームで吊り下げた状態で行っていたこと
5　A受審人が、平素から注油作業を行う乗組員がヘルメット、救命胴衣を着用しないことを黙認していたこと
6　A受審人が、左舷コーミング上でグリスホースの片づけを行っているB二等機関士を認めた際に、ヘルメット、救命胴衣を着用するように指示しなかったこと
7　A受審人が、抜錨して発進回頭しても大きな横揺れはないものと思ったこと
8　A受審人が、強風、高波高下、右舵30度にとり、機関を回転数毎分220にかけて発進回頭したこと
9　A受審人が、発進回頭を行う際の横揺れによる海中転落の危険性に対して十分に配慮しなかったこと

（原因の考察）
　本件乗組員死亡は、げんかいが採取終了後、強風、高波高の状況の下で発進回頭中、高起した波浪を受けて大きく横揺れした際、暴露甲板上で作業中の乗組員が海中に転落したことによって発生したものである。
　注油作業に当たるB二等機関士が、採取中には着用していたヘルメットも救命胴衣も脱いで暴露甲板上で行う注油作業に従事中、船体が横揺れした際に海中転落したものの、同転落直後には海面に浮いて手を振っているのを甲板員及びA受審人が目撃しており、同機関士が救命胴衣を着用していれば、救助できたものと認められる。
　このことから、A受審人が、暴露甲板上で行う注油作業を行う乗組員に対し、救命胴衣を必ず着用することを指示するなどの甲板作業時の安全措置を十分に行わなかったこと、及び注油作業に当たるB二等機関士が救命胴衣を着用しなかったことは、本件発生の原因となる。
　また、発進回頭を行う際、仰角60度として左舷舷外に振り出した状態のブームと、これに吊り下げて海砂の上に置いた状態のバケットとをそれぞれ固縛するよう指示するとともに、暴露甲板上で作業中の乗組員に対して海中転落防止についての注意喚起を行えば、ブームの損傷も同転落も未然に防止できたものと認められる。
　このことから、A受審人が、帰航のために発進回頭を行う際、横揺れによる海中転落の危険性に対して十分に配慮せず、暴露甲板上で作業中の乗組員に対して海中転落防止についての注意喚起を行わなかったことは、本件発生の原因となる。
　これらのほかに本件発生に至る事由として掲げた事項については、本件発生に至る過程で関与した事実であるが、本件乗組員死亡と相当な因果関係があるとは認められない。しかしながら、コーミング頂部など暴露甲板には滑り止め措置を施すこと、救命胴衣を腰ひもが作業場所の突起物に引っ掛からない型のものに改めること、バケット可動部への注油作業を船体が動揺する航行中には行わないことなどは、海難防止の観点から厳守されるべき事項である。

（海難の原因）
　本件乗組員死亡は、壱岐島東方沖合の玄界灘において、強風と高波高の状況下、甲板作業時の安全措置が不十分であったばかりか、帰航のために発進回頭を行う際、横揺れによる海中転落の危険性に対する配慮が不十分で、暴露甲板上で作業中の乗組員に対し、船内への避難を指示するなどの海中転落防止についての注意喚起を行わず、高起した波浪に遭遇して船体が大傾斜したとき、暴露甲板上でバケットの注油作業に従事中の乗組員が海中に転落したことによって発生したものである。
　甲板作業時の安全措置が十分でなかったのは、暴露甲板上でバケットの注油作業を行う際、船長が救命胴衣の着用を指示しなかったことと、同作業に従事する乗組員が救命胴衣を着用しなかったこととによるものである。

（受審人の所為）
　A受審人は、壱岐島東方沖合の玄界灘において、強風と高波高の状況下、唐津港に向けて帰航のために発進回頭を行う場合、転舵と波浪とによる横揺れで大傾斜するおそれがあったから、暴露甲板上で作業中の乗組員に対し、針路が定まって横揺れの状態を確認できるまで船内で待機するよう指示するなどの海中転落防止についての注意喚起を行うなど、発進回頭を行う際の横揺れによる海中転落の危険性に対して十分に配慮するべき注意義務があった。ところが、同受審人は、これまでの経験から、荒天で波浪が大きくなると横揺れで採取作業ができなくなるが、問題なく同作業を終えたことから、抜錨して発進回頭しても大きく横揺れはしないものと思い、発進回頭を行う際の横揺れによる海中転落の危険性に対して十分に配慮しなかった職務上の過失により、暴露甲板上でバケットの注油作業中の乗組員に対し、船内への避難を指示するなどの海中転落防止についての注意喚起を行わず、同乗組員が同作業を続ける状況のまま、機関を半速力前進にかけて発進回頭中、高起した波浪に遭遇して船体が大傾斜したとき、同乗組員が海中に転落する事態を招き、同乗組員を行方不明とさせ、のちに溺死体で漂着させるに至った。
　以上のA受審人の所為に対しては、海難審判法第4条第2項の規定により、同法第5条第1項第2号を適用して同人の五級海技士（航海）の業務を1箇月停止する。

　よって主文のとおり裁決する。