（事実）
1 事件発生の年月日時刻及び場所
平成15年6月12日21時30分
東シナ海
2 船舶の要目
| 船種船名 |
廃棄物運搬船みなかた |
| 総トン数 |
499トン |
| 全長 |
63.44メートル |
| 機関の種類 |
ディーゼル機関 |
| 出力 |
735キロワット |
3 事実の経過
みなかたは、平成4年8月に建造された専ら産業廃液の海洋投棄に従事する船尾楼付凹甲板型運搬船で、油送船に転用可能な設備構造を有し、船首楼と船尾楼の間の上甲板下がいずれも縦通隔壁（以下「隔壁」という。）によってそれぞれ左右に区画された1番から4番までの貨物油倉（以下「タンク」という。）となっていて、機関室前方に隣接した船尾楼甲板下のポンプ室に主機駆動の貨物ポンプ2台を備え、上甲板上高さ1.9メートルの船体中央線上に船首楼及び船尾楼両甲板を結ぶ幅0.9メートルのギャングウエイが設けられていた。
各タンクは、長さ9.0メートル幅10.0メートル深さ約3.7メートルで、容量は1番両タンクが約150立方メートル、2番から4番までがそれぞれ約170立方メートルあり、上甲板上船尾寄りの、ほぼ中央に高さ0.6メートル直径0.7メートルの水密ハッチ式マンホール（以下「ハッチ」という。）を、船体中心線寄りに高さ約2.5メートル直径0.5メートルのピープホールをそれぞれ備え、ハッチにはタンク底部に降りるほぼ垂直な梯子（以下「ステップ」という。）が設けられていた。
積荷の産業廃液（以下「貨物廃液」という。）は、焼酎の製造過程で生成された殆どが水分の液状物質で、さつまいもや麦の発酵絞り粕など有機固形物を5パーセント程度含んでいて特有の臭気を有し、水素イオン濃度（ペーハー価、以下「PH」という。）が4前後の酸性であるため、船積み前に消石灰または苛性ソーダを加えてPH5ないし6まで中和したうえ積み込むように取り決められていたが、同廃液は、中和された状態のまま保存されて経過時間と温度条件が重なると、有機物が腐敗して硫化水素ガスを発生することがあった。
硫化水素ガスは、空気に対する比重が約1.2の無色の気体で、空気との混合気は爆発性があり、空気中の濃度（100万分の1体積分率、以下「ppm」という。）が3ppmを越えると腐卵臭が著しく、50ppm以上では目、鼻、のど等の粘膜を刺激するようになり、200ppmを越えると臭気は弱まるが、嗅覚が麻痺して1時間吸飲を続けるとめまいや呼吸障害を起こし、500ppm以上では30分吸飲すると亜急性中毒を起こして意識不明となり、更に高濃度の場合は死亡する可能性がある特性を有していた。
みなかたは、主として鹿児島県米ノ津港、串木野港及び枕崎港の3港で積み込んだ貨物廃液を指定海域と定められた長崎県女島南方61海里または宮崎県都井岬南東方65海里の各周辺海域まで運搬して投棄しており、積荷役は各港内の備蓄施設から送られてくる貨物廃液を、上甲板上のマニホールドからギャングウエイ下の積込み主管を経て、各タンクごとに取入れ弁から落とし管を通して直接落とし込み、投棄作業は同液を貨物ポンプで各タンク内の吸入ベルマウスから吸入弁を経て吸引し、船外排出弁から排出する方法で行っていた。
また、タンク洗浄については、貨物廃液は粘性が低いので排出後は固形物が殆ど残らず、また、毎航海同種廃液を積み込むので必要なかったが、帰航時バラストタンクに使用する2番タンクのみ、積荷役の際に港内でバラスト海水を排出する関係から、投棄作業終了前の残液が少なくなった時点で、バラストポンプを運転し、直径約50ミリメートルのビニールホースを用い、ハッチ口から届く範囲で海水を散水してタンク内壁や底部の配管を洗浄するとともに積込みラインを利用して海水を張り込み、清浄になった時点で排出を終了する方法で、5ないし10分掛けて簡単にタンク洗浄を行っていた。
D社は、東京に所在の内航海運会社が出資して昭和54年に設立され、一時は用船を含め産業廃棄物処理船5隻を管理していたが、貨物廃液の処理が次々に建設されるリサイクル施設に移行し、同種船の需要が減少するのに伴って減船を進め、平成9年12月に貨物廃液運搬船1隻を売船したのちは、みなかた1隻で月間15航海前後の運航需要を消化していたところ、更に同需要が減少していずれ貨物廃液は全て同施設で処理される見通しとなったので、同14年3月末日で海上従業員全員を解雇し、以降みなかたの月間平均5回前後の航海にはいずれも枕崎市に在住の乗組員を新たに雇い入れて運航に当たらせていた。
A受審人は、昭和58年D社に入社し、同社所属船に航海士または船長として乗船し、平成10年に取締役に就任して同社所有船の運航管理の責任者も兼任するようになり、同14年4月以降はD社の事務実務を妻と2人で行う傍ら、みなかたに船長として乗り組むようになった。
ところで、A受審人は、具体的な発生ガスについての知識はなかったものの、その特有な臭気から貨物廃液が有毒ガスを発生する可能性があることは承知しており、乗組員に対して平素からタンク内に入らないよう注意していた。また、酸素濃度計及び可燃性ガス検知器を船内に備えていたが、乗組員がタンク内に入ることがなく、使用する機会がなかったので、これら計器の格納場所も知らないまま整備管理を行っていなかった。
B受審人は、同14年4月にD社に入社し、船長または一等航海士としてみなかたに乗り組むようになり、硫化水素の知識はなかったがタンク内の酸素欠乏や有毒ガスの危険性については承知していて、一等航海士として乗り組んだときA受審人から注意されていたこともあり、他の乗組員にタンク内に入らないよう指示しており、同15年5月23日から一等航海士兼安全担当者として乗り組んでいた。
C受審人は、同14年4月からみなかたに期間雇用のかたちで機関員、次席一等航海士または一等航海士の職名で乗り組んで主に司厨業務に従事するようになり、同15年4月7日からは次席一等航海士として乗り組み、積荷役及び投棄作業にも従事していた。
みなかたは、同15年6月下旬の入渠工事で各タンク隔壁上部の腐食箇所を修理する予定があり、前もって修理業者が修理部分の寸法を計測することとなったので、これに備えて同部を洗浄しておく必要が生じた。
A受審人は、同月6日から7日にかけて貨物廃液の投棄作業中に同洗浄を行うこととし、ハッチ口からでは船首側隔壁の洗浄が十分にできないので、タンク内の上部に入って作業させることとしたが、臭気がなくなればタンク内上部に入ってもガス中毒や酸素欠乏のおそれはないものと思い、事前に換気を行ったうえ酸素濃度とともに有毒ガスの有無を確認するなど、ガス中毒の防止措置を十分とるように指示することなく、臭気がなくなってから上甲板から深さ約1.5メートルの位置となるステップ5段目まで降りて作業し、それ以上は降りないよう、また、隔壁の洗浄は同ステップから行える範囲とすることを伝え、B及びC両受審人に対して隔壁上部の洗浄作業を指示した。
みなかたは、同月6日22時40分女島南方の指定海域に到着し、A受審人が船橋、B受審人が右舷側タンク、C受審人が左舷側タンク、機関長及び一等機関士がポンプ類の運転や弁操作など乗組員全員がそれぞれの配置に就き、直ちに貨物廃液の投棄作業を開始した。
C受審人は、残液が少なくなったタンクから順に、ハッチ口からタンク内部を洗浄して臭気がなくなったことを確認したのち、上部ステップから隔壁の洗浄に掛かったが、同ステップからでは船首側の隔壁が十分洗浄できず、A受審人からの注意は承知していたものの、汚れた箇所を残したくなかったので、臭気がないか注意しながらタンク床面までステップを降り、海水ホースを延ばして船首側まで移動しながら隔壁を洗浄し、同様の方法で左舷側全タンクの洗浄作業を終えた。
右舷側タンクを受け持ったB受審人は、各タンクとも船首側隔壁は十分洗浄できなかったが、A受審人の指示に従ってハッチの上部ステップからできる範囲で洗浄し、全タンクの作業を終えたところ、C受審人がタンク底部まで立ち入ったことを知り、許容限度より下には入らないよう同人に注意するとともにその旨をA受審人に報告した。
同報告を受けたA受審人は、C受審人を問いただして隔壁船首側を洗浄するため臭気に注意しながらタンク底部に入った旨の説明を受け、洗浄はできる範囲で良いからステップ5段目から下に降りないように再度注意してこれを了解させた。
みなかたは、翌7日01時ごろ投棄作業を終え、指定海域を離れて枕崎港に向かい、隔壁修理部の計測に備えて入港後全タンクの換気を行う積もりでいたところ、急に積荷の連絡が入り、10時30分枕崎港に入港したのち同日から10日にかけて、生成直後の比較的温度が高いPH5.4まで中和された貨物廃液を、毎日積み足すかたちで3番両タンクに合計180トン積み込み、この間に他の全タンクを換気のうえ隔壁修理部の計測を終えた。
みなかたは、同月11日05時00分枕崎港を出港し、その後、串木野港、米ノ津港の順に寄港して積荷役を行ったが、隔壁の計測ができなかった3番タンクについて、投棄海域において再度隔壁の洗浄を行うこととなった。
A受審人は、米ノ津港出港に先立ち、同洗浄作業を指示するにあたり、依然として事前にタンク内の換気を行うよう指示することなく、B及びC両受審人に対し、前航海と同様にステップ5段目から下には降りないよう注意し、投棄海域において3番タンク隔壁上部の洗浄作業を行うことを伝えた。
B受審人は、同連絡を受けたとき、タンク上部に入ることを許可するとC受審人が再び底部まで立ち入るおそれがあったが、何度も注意しているので同人がタンク底部まで立ち入ることはないものと思い、安全担当者の立場からA受審人に対して同作業を行う前にタンクの換気を指示するよう進言しなかった。
こうして、みなかたは、A受審人、B受審人及びC受審人ほか2人が乗り組み、貨物廃液1,158トンを積載し、船首3.50メートル船尾4.65メートルの喫水をもって6月12日06時30分米ノ津港を発し、同廃液を投棄する目的で女島南方の指定海域に向かったところ、3番タンクに積み込まれて長時間経過した貨物廃液から高濃度の硫化水素ガスが発生して上部の空間に滞留し始めた。
みなかたは、19時40分ごろ指定海域に至り、A受審人が船橋で単独操船に、他の4人も前航海と同様の配置にそれぞれ就き、甲板上の作業灯及び水銀灯を点灯して投棄作業を開始し、21時20分ごろ3番タンクの残液が少なくなった時点で、B及びC両受審人が同タンク隔壁の洗浄作業に取り掛かった。
C受審人は、3番左舷タンクのハッチ口から海水ホースでタンク内部に散水したのち、ステップ上部から洗浄作業に掛かったが、やはり船首側隔壁の汚れが気になり、前回と同様に臭気に注意すれば下まで降りても大丈夫と思い、許容限度以上タンク内に立ち入らない旨の注意事項を安易に考えて遵守することなく、右手でステップを左手で海水ホースを握って徐々にステップを降り始め、21時25分ごろ頭部がタンク深さの中程の位置まできたとき、異臭を感じないまま高濃度の硫化水素ガスを吸引し、目の中に異様な感覚を覚えて危険を感じ、ステップを昇ろうとしたが意識を失ってタンク床面まで落下した。
みなかたは、B受審人が機関長とともにハッチ口から3番右舷タンクの残液の状況を見ていたとき異状に気付き、左舷タンク床面のC受審人を認めて思わず救助に入り、機関長がこれに続いた。そして、船橋のA受審人もタンクに入るB受審人を認めて急いで現場に駆けつけ、機関長がタンク内から「ロープ、ロープ」と叫んでいるので、船首楼下の倉庫までロープを探しに行ったが気が動転して見つからず、現場に戻ってやはりタンク内に入り、21時30分北緯30度59分東経128度16分の地点において、救助に入った全員が硫化水素ガスを吸引してタンク内で意識を失った。
当時、天候は曇で風力2の南西風が吹き、海上はやや波があった。
みなかたは、バラスト海水の弁操作を行っていた一等機関士が最後に異状に気付き、枕崎港で使用したポータブルファンを貨物ポンプ室から運んでタンク内を換気したところ、意識が戻ったA及びC両受審人が自力でステップを上がることができるようになり、A受審人と一等機関士とでB受審人と機関長をそれぞれタンク内から救出したうえ、30トンあまりの廃液を残して投棄作業を切り上げ、21時50分串木野新港に向けて航行を開始した。
A受審人は、その後、単独で操船に当たり、意識が回復しないB受審人の様子に注意していたが、その容態に不安を感じて翌13日早朝海上保安庁に救助を要請し、来援したヘリコプターに同受審人を移乗させたうえ続航して10時00分串木野新港に入港し、手配した救急車でC受審人及び機関長を病院に向かわせ、自身も当日病院に赴いて診察を受けた。
その結果、A受審人、B受審人、C受審人及び機関長Eが、それぞれ病院で硫化水素ガス中毒による急性呼吸不全と診断され、B及びC両受審人が約1箇月の入院後通院加療、呼吸不全のほか頭部、肋骨等に打撲傷を負ったE機関長が約3週間の入院後通院加療、A受審人が1週間の入院後通院加療をそれぞれ受けた。
（原因）
本件乗組員負傷は、東シナ海の指定海域において、貨物廃液投棄後にタンク内部の洗浄作業を行うにあたり、ガス中毒の防止措置が不十分で、乗組員が換気の行われていないタンク内に立ち入ったことによって発生したものである。
ガス中毒の防止措置が十分でなかったのは、タンク内部の洗浄作業を行うにあたり、船長が事前にタンク内の換気を行うように指示しなかったこと及び一等航海士が船長に同指示を行うように進言しなかったことと、次席一等航海士が許容限度以上にタンク内に立ち入らない旨の注意事項を遵守しなかったこととによるものである。
（受審人の所為）
A受審人は、貨物廃液投棄後にタンク内部の洗浄作業を行うよう指示する場合、乗組員がタンク内でガス中毒に陥ることのないよう、事前にタンク内を換気するよう指示するなど、ガス中毒の防止措置を十分にとるべき注意義務があった。ところが、同人は、臭気がなければタンク内上部に入ってもガス中毒や酸素欠乏のおそれはないものと思い、ガス中毒の防止措置を十分にとらなかった職務上の過失により、乗組員がタンク底部まで立ち入る事態を招き、意識不明となった同乗組員を救助しようと、他の乗組員2人及び自身が次々と同タンク内に入り、いずれも貨物廃液から発生した硫化水素ガスにより、ガス中毒に陥るに至った。
以上のA受審人の所為に対しては、海難審判法第4条第2項の規定により、同法第5条第1項第2号を適用して同人の三級海技士（航海）の業務を1箇月停止する。
B受審人は、タンク内部の洗浄作業中に乗組員がタンク底部まで立ち入ったことを認め、その後船長から同作業を再度行うよう指示された場合、同乗組員が再びタンク底部まで立ち入るおそれがあったから、安全担当者の立場から船長に対して事前にタンク内の換気を指示するよう進言するべき注意義務があった。ところが、同人は、何度も注意しているので同乗組員がタンク底部まで立ち入ることはないものと思い、船長に対して事前にタンクの換気を指示するよう進言しなかった職務上の過失により、同乗組員が再びタンク底部まで立ち入る事態を招き、意識不明となった同乗組員を救助しようと、自らも同タンクに入って意識不明となり、続いて救助に入った船長及び他の乗組員とともに全員がガス中毒に陥るに至った。
以上のB受審人の所為に対しては、海難審判法第4条第2項の規定により、同法第5条第1項第2号を適用して同人の四級海技士（航海）の業務を1箇月停止する。
C受審人は、ステップ上部からタンク内隔壁の洗浄を指示されてこれに当たる場合、許容限度以上にタンク内に入らないよう注意を受けていたのだから、同注意事項を遵守すべき注意義務があった。ところが、同人は、臭気にさえ注意すれば下まで降りても大丈夫と思い、同注意事項を遵守しなかった職務上の過失により、許容限度以上にタンク内に立ち入って貨物廃液から発生した硫化水素ガスを吸飲し、意識不明となる事態を招き、自身とともに、救助に入った乗組員3人をガス中毒に陥らせるに至った。
以上のC受審人の所為に対しては、海難審判法第4条第2項の規定により、同法第5条第1項第3号を適用して同人を戒告する。
よって主文のとおり裁決する。
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