（事実）
1 事件発生の年月日時刻及び場所
平成14年7月6日17時30分
大阪港大阪区
2 船舶の要目
| 船種船名 |
押船第8寄悠丸 |
| 総トン数 |
197.74トン |
| 全長 |
30.00メートル |
| 機関の種類 |
4サイクル6シリンダ・ディーゼル機関 |
| 出力 |
1,912キロワット |
| 回転数 |
毎分720 |
3 事実の経過
第8寄悠丸（以下「寄悠丸」という。）は、昭和48年12月に進水した、主として台船の押航業務に従事する鋼製押船兼引船で、主機として、株式会社新潟鐵工所が製造した連続最大出力956キロワットの6L25BX型と呼称するディーゼル機関2機を装備し、操舵室に主機の遠隔操縦装置を、同室と機関室にシリンダ冷却水温度上昇警報装置を設けていた。
主機は、各シリンダに船首側を1番として6番までの順番号が付けられ、6番シリンダヘッドの船尾側に同社が製造したA-085B-K型と呼称する排気タービン過給機を設置していた。
過給機は、遠心式ブロワ及び軸流タービンが取り付けられたロータ軸、ブロワケース、鋳鉄製のタービン入口及び出口ケースなどから構成され、出口ケースには冷却水室が設けられていた。
各主機の冷却は間接冷却方式で、その清水系統は、冷却器から主機直結冷却水ポンプによって吸引して加圧された清水が入口主管に入り、各シリンダジャケット及び各シリンダヘッドを順に冷却するほか、タービン出口ケースを冷却する系統に分流し、出口集合管で合流して冷却器に戻るようになっており、同ポンプ吸込部には、機関室上部に設けられた容積400リットルの膨張タンクからの両舷主機共通配管が接続されていた。
そして、シリンダジャケットと同ヘッドとの冷却水通路は、シリンダジャケット頂部にあけられた4個の冷却水口に、外径30ミリメートル（以下「ミリ」という。）長さ52ミリ厚さ2ミリの銅製連絡管（以下「冷却清水連絡管」という。）を挿入し、これに太さ8ミリのゴム製Oリングを装着したうえ、同ヘッドを乗せ、ボルト及びナットにより締め付けてOリングを圧着することにより、水密保持が行われていた。
ところで、寄悠丸は、平成12年1月の定期検査工事において、全シリンダピストン抜出しなどの開放整備が行われた際、冷却清水連絡管のOリングが取り替えられたものの、運転が継続されるうち、右舷主機2番シリンダ船首右舷側のOリングが経年使用により徐々に疲労して劣化し、次第に水密機能が低下して外部に漏水し始めた。
A受審人は、平成14年3月18日から一等機関士として乗り組み、4月22日に機関長となり、機関の運転管理に携わり、膨張タンクへの清水補給を同タンク付給水弁により毎日40リットルばかり行っていたところ、6月中旬ごろから補給量が増加し始め、右舷主機2番シリンダのシリンダジャケットと同ヘッドとの間隙（かんげき）からの漏水量が増加していることを認めたが、同タンクに補給さえしておけば支障はないものと思い、あらかじめ船体などの整備を行うことが予定されていた、大阪港大阪区第3区に所在する造船所において、6月29日から入渠した際、同ヘッドを開放して冷却清水連絡管の点検を行わなかったので、前示Oリングが著しく劣化して亀裂（きれつ）を生じていることに気付かなかった。
寄悠丸は、入渠工事を終え、7月6日16時30分A受審人により主機の始動が行われ、同人ほか4人が乗り組み、船首2.1メートル船尾3.6メートルの喫水をもって、17時00分前示造船所岸壁を独航で発し、香川県坂出港に向かった。
こうして、寄悠丸は、主機を回転数毎分620にかけ、約9ノットの速力で航行中、機関室当直に当たっていたA受審人が、夕食をとるため17時15分同室を離れ食堂にいたところ、前示冷却清水連絡管のOリングが切損して清水が噴出し、冷却水が不足して右舷主機及び過給機の温度が上昇し始め、17時30分大阪港大橋橋梁灯（C2灯）から真方位156度1,820メートルの地点において、冷却水温度上昇警報装置が作動し、同主機及び過給機が過熱され、著しく過熱されたタービン出口ケース水冷壁に過大な熱応力が生じて亀裂が発生した。
当時、天候は曇で風力3の南南西風が吹き、港内は穏やかであった。
A受審人は、警報音に気付いて機関監視室へ赴き、右舷主機冷却水温度が摂氏100度を超えており、2番シリンダ付近から清水が噴出していることを認め、操舵室に通報したのち、同主機を停止し、両舷主機冷却水ポンプの吐出圧力が空気吸引によりハンチングしていたので、空槽となっていた膨張タンクに給水したところ、右舷主機全シリンダ冷却清水連絡管からの漏水を認め、同主機清水系統を閉鎖した。
寄悠丸は、左舷主機を低負荷運転として同第3区第7号岸壁に着岸し、右舷主機を点検した結果、タービン出口ケースに亀裂を生じていることが判明し、のち冷却清水連絡管のOリングとともに取り替えられた。
（原因）
本件機関損傷は、清水膨張タンクへの清水補給量が増加し、主機シリンダジャケットと同ヘッドとの間隙からの漏水量が増加した際、冷却清水連絡管の点検が不十分で、著しく劣化したOリングが取り替えられず、同リングが切損して清水が噴出し、タービン出口ケース水冷壁などに過大な熱応力が生じたことによって発生したものである。
（受審人の所為）
A受審人は、清水膨張タンクへの清水補給量が増加し、右舷主機シリンダジャケットと同ヘッドとの間隙からの漏水量が増加していることを認めた場合、あらかじめ入渠することが予定されていたのであるから、主機及び過給機を過熱させることのないよう、入渠時に同ヘッドを開放して冷却清水連絡管を点検すべき注意義務があった。しかるに、同人は、清水膨張タンクに補給さえしておけば支障はないものと思い、入渠時に冷却清水連絡管の点検を行わなかった職務上の過失により、同連絡管に装着されていたOリングが著しく劣化して亀裂を生じていることに気付かず、同連絡管から清水が噴出して冷却水の不足により主機及び過給機を過熱させる事態を招き、過大な熱応力を生じさせ、タービン出口ケースを損傷させるに至った。
以上のA受審人の所為に対しては、海難審判法第4条第2項の規定により、同法第5条第1項第3号を適用して同人を戒告する。
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