（事実）
1 事件発生の年月日時刻及び場所
平成15年3月30日10時12分
長崎県三重式見港沖合
2 船舶の要目
| 船種船名 |
プレジャーボートウジタ |
| 全長 |
7.77メートル |
| 機関の種類 |
過給機付4サイクル4シリンダ・ディーゼル機関 |
| 出力 |
110キロワット |
| 回転数 |
毎分3,300 |
3 事実の経過
ウジタは、平成6年に建造されたFRP製プレジャーボートで、例年3月から10月にかけて月間2ないし3回ほど、長崎県の池島から野母崎の沖合で日帰りの魚釣りに使用され、主機として、船尾にアウトドライブユニットのある、ヤマハ発動機株式会社が製造した6TC（SX370KS）型と称する船内外機ディーゼル機関を備えていた。
主機は、清水及び海水それぞれの冷却水系統を有し、うち清水は、サーモスタットで出口温度がほぼ摂氏80度に調節され、何らかの事由で出口温度が異常に上昇すれば高温警報が作動するように、また、海水は、アウトドライブユニットにある給水口から取り込まれ、海水ポンプ、海水フィルタ、空気冷却器、潤滑油冷却器、清水冷却器などを順次経たのち、ミキシングエルボで排気ガスと混合し、排ガス管を冷却して排気ガスとともに同ユニットを通して水面下に排出されるようになっており、機関を後進にかけたときには操舵室でもはっきり分かるほど大きな振動を生じる状況となっていた。
そして、海水系統は、各所にゴムホースが使用され、清水冷却器とミキシングエルボとの間には、長さ38センチメートル内径30ミリメートル厚さ4ミリメートルのゴムホースが、両端ともねじを回転してバンドを締め付けるステンレス製ホースバンド各1本で取り付けられていた。
ところでウジタは、主機の取扱説明書及び整備基準書を備え、両書には、安全な運転を維持するための取扱い及び整備に関し、ミキシングエルボについては、著しい温度差の排気ガスと海水が互いに熱交換をしながら混合する箇所で、腐食に加えて錆（さび）や海水塩分のスケールが大量に付着することから、またゴムホースについては、経年の劣化による損傷の発生や弾力性の低下が懸念されることから、それぞれ運転400時間もしくは2年ごとに内部の清掃や新替えを行う旨の、さらに海水域での運転後は、冷却海水系統に洗浄用具を取り付けて水洗いを励行するように、それぞれ記載されていた。
ウジタは、主機の運転時間が日帰りの魚釣りが目的であったことから、1日当たり約3時間余りで、就航以来9年間の積算運転時間も500時間程度と少なかったものの、この間前示のミキシングエルボやゴムホースなどの新替えを含めて主機の開放整備が行われず、加えて、過去に海水給水口へのビニール付着によると思われる冷却清水の高温警報が三度作動し、短時間ながらも過熱気味の運転となったこともあり、これらのことから同エルボの海水流路が大量の錆やスケールによって閉塞気味となっていたうえ、ゴムホースやホースバンドも経年劣化した状態となっていた。
一級小型船舶操縦士免許を有するA受審人は、平成8年からウジタの船長として乗船しており、例年冬季の係留を解除したのち上架し、船底の洗浄及び塗装、各種潤滑油の新替え、蓄電池の充電や新替えなどの整備を行っていたが、前示のミキシングエルボやゴムホース、ホースバンドなどについては、運航上問題となったことがなかったので大丈夫と思い、掃除や新替えなどの定期的な整備を十分に行っていなかった。
こうしてウジタは、平成15年3月30日10時00分A受審人が1人で乗り込み、同乗者1人を乗せ、船首0.40メートル船尾0.90メートルの喫水をもって、同年最初の魚釣りを行う目的で、長崎県三重式見港を発し、同県伊王島周辺の釣り場に向かい、同港沖合の黒瀬を右舷側に見て航過し、主機の回転数を毎分2,000に上げたとき、ミキシングエルボが閉塞気味で機関の負荷に応じて清水を冷却する海水の流量が得られず、10時09分肥前平瀬灯標の東方0.9海里の地点において、冷却清水の高温警報が作動した。
A受審人は、水温計の指針が異常高温を示す赤色の範囲にあることを認め、これまでの経験から水中のビニール片が海水の給水口に付着したものと考え、主機を停止回転としたのち毎分2,000回転の後進にかけ、その直後に警報が解除されて冷却清水温度が正常の範囲に低下していることを確認した。
このとき、主機は、後進にかけたため機関の震動でホースバンドが緩み、回転数の増加に伴って冷却海水の圧力が急上昇し、大きな内圧を受けたゴムホースがミキシングエルボの海水入口側から抜け外れ、冷却海水が機関室に流出し始めたが、このことで同海水が清水冷却器出口までは正常に流れることとなり、そのため短時間のうちに清水の温度が急低下することとなった。
A受審人は、冷却清水の温度が低下したことから、運航を再開することとし、ゴムホースの抜け外れに気付かないまま、10時10分針路を175度（真方位、以下同じ。）に定めて発進し、その後、21.5ノットの速力で続航中、10時12分肥前平瀬灯標から118度1.2海里の地点において、主機のVベルトが浸水した海水をかき揚げて機関室の側壁や天井に跳ね当て、機関室から異音が生じ始めた。
当時、天候は晴で風力1の西風が吹き、海上は穏やかであった。
異音に気付いたA受審人は、機関室のハッチを開けて内部を点検したところ、同室から海水が噴き上がってきたので直ちに主機を停止し、緊急通報による救助を要請した。
しばらくしてウジタは、A受審人が主機冷却海水系統のゴムホースの抜け外れを発見し、同ホースを復旧して海水の流出を止めて排水作業を行い、救援した巡視艇によって三重式見港に引き付けられ、その後ミキシングエルボ及びゴムホース並びにホースバンドを新替えした。
（原因）
本件運航阻害は、機関の管理にあたる際、主機の冷却水系統について、定期的な整備が不十分で、冷却海水系統に接続するミキシングエルボの閉塞、ゴムホース及びホースバンドの経年劣化などが進行し、後進操縦時にゴムホースが同エルボから抜け外れ、冷却海水が機関室に流出したことによって発生したものである。
（受審人の所為）
A受審人は、機関の管理にあたる場合、主機冷却水系統のうち排気ガスと海水が混合するミキシングエルボや、海水配管に接続するゴムホース及びゴムホースを同エルボに取付けるホースバンドなどについては、腐食のほか錆や海水塩分スケールの付着によって経年劣化が急速に進行するから、安全な運航が維持できるよう、機関の取扱説明書や整備基準書に従って、掃除や新替えなどの定期的な整備を十分に行うべき注意義務があった。ところが、同人は、前示のミキシングエルボやゴムホース、ホースバンドなどについては、運航上問題となったことがなかったので大丈夫と思い、掃除や新替えなどの定期的な整備を十分に行わなかった職務上の過失により、主機冷却清水の高温警報が作動したとき、主機を停止回転としたのち後進にかけたところ、同ホースが冷却海水の配管から抜け外れ、海水が機関室に流出し、その海水が主機のVベルトでかき上げられて同室の側壁や天井に跳ね当たり、機関室から異音を生じて主機の運転を断念する事態を招き、運航が阻害されて緊急通報で救助を要請し、巡視艇によって最寄りの港に引き付けられるに至った。
以上のA受審人の所為に対しては、海難審判法第4条第2項の規定により、同法第5条第1項第3号を適用して同人を戒告する。
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