（事実）
1 事件発生の年月日時刻及び場所
平成13年11月19日09時30分
和歌山県田辺港
2 船舶の要目
| 船種船名 |
台船第七廣栄丸 |
| 全長 |
35.0メートル |
| 幅 |
15.0メートル |
| 深さ |
2.5メートル |
3 事実の経過
第七廣栄丸（以下「廣栄丸」という。）は、昭和54年に建造された非自航式鋼製箱型台船で、甲板上の船首側に360度全旋回式起重機を装備し、船尾側に居住区を設け、甲板下が水密隔壁によって縦4列横4列の16区画に仕切られていて、バラストタンクや燃料油タンクに使用される区画以外がボイドスペースとなっていた。
最右舷船首側に配置されたボイドスペースは、縦約6.5メートル横約3.0メートル船底までの深さ約1.8メートルで、同スペースの船首側左舷上方に長径0.53メートル短径0.42メートルの楕円形のマンホールが設けられていたが、同マンホールの蓋は長期間密閉されて開放されたことがなかった。
指定海難関係人株式会社S組（以下「S組」という。）は、昭和50年に設立され、主として和歌山県田辺市で土木・建築工事業を営む会社で、同55年ごろから廣栄丸のほか引船第八廣栄丸及び警戒船第十五廣栄丸をそれぞれ所有して、田辺港周辺の消波ブロックの運搬及び据付作業などの港湾工事を行うようになり、同57年ごろから田辺港周辺の航路標識灯標のバッテリー取替え作業も行うようになった。
A指定海難関係人は、昭和55年12月にS組に起重機運転士として入社し、その後一級小型船舶操縦士の免状を取得して第八廣栄丸と第十五廣栄丸の船長も兼ねていたもので、作業員大江清と2人で起重機の整備のほか、3隻の運航からペンキ塗り等簡単な保守整備及び警備などを行う一方、航路標識灯標のバッテリー取替え作業にも従事していた。
ところで、S組は、航路標識灯標のバッテリー取替え作業が、長期間密閉された灯標内に入って行うもので、酸素欠乏のおそれのある作業であったが、同作業を行わせるにあたり、作業員に対し酸素欠乏の危険性についての教育を行っていなかった。
A指定海難関係人は、平成13年11月10日から、和歌山県発注の同県日高郡南部町堺漁港整備工事のため、消波ブロックの据付作業に従事したのち、同月17日正午ごろ前示の作業を終え、13時ごろ田辺港江川東防波堤灯台から真方位007度250メートルの定係地に、廣栄丸を係留した。
A指定海難関係人は、消波ブロックの据付作業中に船首右舷側船底を海底に接触させたが、このことを会社に報告して点検を要請せず、O作業員と2人でボイドスペースの破口の有無を確認することとし、翌々19日09時20分最右舷船首側に配置されたボイドスペースのマンホールを開放して覗いたところ、底部に水が溜まっているのを認めたので、中に入り点検を行うことにしたが、点検に当たって、水分等で船底や内壁などが発錆し、酸素欠乏状態になっていたボイドスペースの換気を行わなかった。
09時30分少し前A指定海難関係人は、O作業員を甲板上に残してボイドスペース内に入り、船首側外板に沿って右舷端まで行ったところ、酸素欠乏状態の空気を吸い込んで気分が悪くなったので、出ようと思って昇降用のステップに足を掛けたところ、マンホール直下で船尾側を向き座り込むようにして意識を喪失した。
一方、甲板上のO作業員は、マンホール直下にA指定海難関係人が倒れるのを認め、同人を救い出そうとボイドスペース内に入ったところ、09時30分酸素欠乏状態の空気を吸い込んでA指定海難関係人の側の底部に倒れた。
当時、天候は晴で風はなく、港内は穏やかであった。
廣栄丸に隣接した僚船でペンキ塗りをしていた作業員が、2人の姿が見えなくなったので不思議に思い、10時ごろ廣栄丸に乗り移ってボイドスペースを覗き、底の方に倒れているA指定海難関係人及びO作業員を発見し、大声で周囲の僚船の作業員に救助を求め、2人を甲板上に引き上げたものの、A指定海難関係人は引き上げ後蘇生したが、O作業員（昭和20年12月23日生）は、病院に搬送され、酸素欠乏による窒息死と検案された。
S組は、本件以降、酸素欠乏の危険性についての講習を作業員に受けさせたり、海上工事での安全作業心得等を作成するなど、再発防止に努めた。
（原因）
本件作業員死亡は、土木・建築工事業者が、作業員に対して酸素欠乏の危険性についての教育を行っていなかったことと、作業員が、船底接触の状況を会社に報告して点検を要請せず、換気を行わないまま、長期間密閉され酸素が欠乏していた台船のボイドスペース内に入ったこととによって発生したものである。
（指定海難関係人の所為）
S組が、作業員に対して酸素欠乏の危険性についての教育を行っていなかったことは、本件発生の原因となる。
S組に対しては、本件以降、作業員に酸素欠乏の危険性についての講習を受けさせ、海上工事での安全作業心得等を作成し、再発防止に努めている点に徴し、勧告しない。
A指定海難関係人が、船底接触の状況を会社に報告して点検を要請せず、換気を行わないまま台船のボイドスペース内に入ったことは、本件発生の原因となる。
A指定海難関係人に対しては、勧告しない。
よって主文のとおり裁決する。
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