（事実）
1 事件発生の年月日時刻及び場所
平成11年9月30日10時30分
東シナ海
2 船舶の要目
| 船種船名 |
漁船第三十一新東丸 |
| 総トン数 |
324トン |
| 全長 |
61.40メートル |
| 機関の種類 |
過給機付4サイクル6シリンダ・ディーゼル機関 |
| 出力 |
735キロワット |
| 回転数 |
毎分449 |
3 事実の経過
第三十一新東丸（以下「新東丸」という。）は、平成元年4月に進水し、大中型まき網漁業の運搬船として操業に従事する鋼製漁船で、可変ピッチプロペラを備え、主機として、R所が製造した6MG32CLX型と称するディーゼル機関を装備していた。
主機は、各シリンダにフライホイール側から順番号が付された機関で、竣工時の海上公試運転において、連続最大出力が、プロペラピッチ20.2度回転数毎分520（以下回転数は毎分のものとする。）のとき計画出力の1,140キロワットとなるよう、燃料噴射装置に制限装置が取り付けられ、A重油を燃料として年間約4,000時間運転されていた。
主機の潤滑油は、幅1.02メートル長さ5.3メートル深さ50センチメートル（以下「センチ」という。）のサンプタンクに深さ約45センチまで、配管系統内の量を含めると2.7ないし3.0キロリットル入れられ、直結の潤滑油ポンプに吸引されて約5.3キログラム毎平方センチ（以下「キロ」という。）に加圧され、潤滑油冷却器、ろ過能力62ミクロンの潤滑油こし器を経て潤滑油主管に、同主管から分岐して各シリンダの主軸受に給油され、主軸受からクランクピン軸受、ピストンピン軸受及びピストン冷却室を経てサンプタンクに戻って循環し、潤滑油こし器の閉塞などで潤滑油主管の圧力が低下したとき、2.0キロで潤滑油圧力低下警報が作動し、1.5キロで主機が自動停止するようになっていた。
主機のクランクピン軸受メタル及び主軸受メタルは、鋼製裏金にケルメットを溶着し、鉛錫（すず）合金のオーバーレイを施し、さらに錫フラッシュメッキを施した多層ケルメットメタルで、回転数550で運転されても軸受強度上には影響ないもので、クランク軸とのすき間の標準値が主軸受メタル0.22ないし0.324ミリメートル、クランクピン軸受0.21ないし0.31ミリメートルで、交換基準が、オーバーレイが3分の1以上消滅した場合及びオーバーレイ残存の有無にかかわらず18,000ないし24,000時間運転ごととされており、平成3年6月中間検査時2、4及び5番のクランクピン軸受メタルが新替えされ、同7年6月中間検査時全クランクピン軸受メタル及び全主軸受メタルが新替えされるなど整備されていた。
主機は、翌8年7月臨時検査時、出力と機関士の乗組み基準の関係で連続最大出力が735キロワット同回転数449となるよう制限が変更されたが、いつしか制限装置が取り外され、その後は全速力を、プロペラピッチを18.2ないし18.5度に押え、回転数を540ないし550として過負荷にならない範囲で運転されていた。
ところで、主機潤滑油の性状管理は、取扱説明書において、適宜性状分析を行って更油時期を決め、主機を開放した際や更油の際は、配管系統を摂氏60ないし80度油圧1ないし2キロのフラッシング油で1次フラッシングを72時間、摂氏60ないし70度油圧1ないし2キロの正規潤滑油で2次フラッシングを2時間、その後機関内部及び配管系統を摂氏60ないし70度油圧4ないし6キロの正規潤滑油で3次フラッシングを3時間、それぞれ潤滑油こし器で補足される異物を確認しながら循環するよう、フラッシング要領が厳密に定められていたところ、新東丸では2年ごとの検査時に更油されていたものの、性状分析がされたことがなく、更油時や開放整備時のフラッシングが施行されていなかった。
A受審人は、平成9年5月機関長として乗り組んで機関の管理に当たり、同年7月定期検査で入渠した際、主機各部の開放検査工事及び従来より2年ごとの検査時に実施していた主機潤滑油の更油を入渠した造船所に依頼した。
主機は、同定期検査工事で主軸受メタルが開放点検され、すき見ゲージによってクランク軸とのすき間が標準値以内であることが確認されたが、同メタルのオーバーレイ消滅の進行度合いが不明のまま継続使用されることになった。また、潤滑油更油後新油を循環して潤滑油こし器が掃除されたが、フラッシングが施行されなかった。
A受審人は、その後潤滑油の性状を確認しないまま、10日ごとに潤滑油こし器を掃除しておれば問題ないものと思い、潤滑油の性状管理を十分に行うことなく、主機の運転を続けた。
新東丸は、平成11年度は検査が延期され、従来の2年ごとに行われていた主機の開放整備、潤滑油更油も延期されて主機の運転が続けられるうち、潤滑油の汚損、劣化が進行し、同11年8月下旬主機の開放整備に替えてシリンダカバーのみが開放整備されることになった。
A受審人は、主機シリンダカバー開放整備の際、潤滑油の性状を改善するつもりで、サンプタンクの底部から約20センチより上の潤滑油を排出して新油を補給したが、劣化物などのスラッジを含んだ底部の潤滑油が残されたので、潤滑油の性状はさして改善されず、翌9月5日潤滑油こし器を掃除した際、付着する異物やその量に注意を払わず、その後、10日を過ぎても潤滑油こし器を掃除しなかった。
新東丸は、同月21日09時55分長崎県長崎港から漁場に向かって発航し、プロペラピッチ15度、主機回転数約450の半速力で進行中、10時15分潤滑油こし器が閉塞し、潤滑油圧力が2.0キロ以下1.5キロ以上の範囲に低下して潤滑油圧力低下警報が作動した。
機関制御室にいたA受審人は、警報が潤滑油圧力低下によるものであることをランプで確認したが、圧力は確認せず、操舵室に赴いて回転数を約430に下げるよう依頼してから再度機関室に戻り、まだ警報が止まらないので10時17分回転数を約350に下げるよう依頼した。
主機は、主軸受メタルの摩耗が進行し、最も負荷のかかる4番主軸受ではオーバーレイが消滅してケルメットが露出していたところ、ケルメットは潤滑油中の異物に対する馴染性や埋没性がなく、潤滑油圧力が低下したことで異物の混入に対して十分な油膜が形成されず、潤滑が阻害される状況となって同軸受メタルにかじり傷を生じた。
A受審人は、主機回転数を約350に下げても警報が止まらないので同日10時18分主機を停止し、サンプタンクの油量を点検したところ、前回点検時検油棒で約40センチの油量であったのが約20センチまで約1キロリットル減っていたので各部を点検し、潤滑油ポンプ吐出側潤滑油管の微小亀裂から潤滑油が糸状に噴出しているのを発見し、テープで応急処置をして潤滑油を補給した。しかし、応急処置の間に潤滑油こし器の掃除をした機関員に潤滑油こし器の汚れや付着物について確認せず、主機再始動後潤滑油圧力が約5キロとなったので、潤滑油圧力低下は油量減少によるものであったと判断し、潤滑油管修理のため長崎港に引き返すよう船長に依頼した。そして、長崎港入港後潤滑油配管の溶接修理を終え、15時15分主機を始動し、漁場まで1往復して20時00分主機を停止したのち、潤滑油こし器の点検は行わないまま休漁期間に入り、同月28日からの操業に備えて待機した。
こうして新東丸は、A受審人ほか8人が乗り組み、操業の目的で、船首5.5メートル船尾6.0メートルの喫水で、平成11年9月28日04時10分船団の僚船とともに長崎港を発し、翌29日07時20分東シナ海の漁場に至って仮泊し、17時50分から探索を始め、主機回転数450ないし540と種々変更しながら魚群探索中、4番主軸受メタルが焼損し、メタル片がクランク軸の油穴を塞ぎ、3番シリンダのクランクピン軸受が焼損、ピストンが過熱膨脹し、翌30日10時30分北緯26度55分東経123度32分の地点において、主機が異音を発した。
当時、天候は曇で風力3の北東風が吹いていた。
A受審人は、潤滑油こし器を点検して多量のケルメット片を認め、航行不能と判断した。
損傷の結果、新東丸は、僚船によりえい航されて長崎港に引き付けられ、主機が陸揚げのうえ修理された。
（原因）
本件機関損傷は、主機の管理にあたり、潤滑油の性状管理が不十分で、潤滑油の汚損、劣化により潤滑油こし器が閉塞して潤滑油圧力が低下し、主軸受の潤滑が阻害されたことによって発生したものである。
（受審人の所為）
A受審人は、主機の管理にあたる場合、同機は十分な潤滑油の性状管理を要するものであったから、潤滑油こし器の掃除を励行するほか、適宜性状分析を行って更油時期を決め、更油の際や主機を開放整備した際は機関内部及び配管系統をフラッシングするなど潤滑油の性状管理を十分に行うべき注意義務があった。ところが、同人は、10日ごとに潤滑油こし器を掃除しておれば問題ないものと思い、潤滑油の性状管理を十分に行わなかった職務上の過失により、主軸受、クランクピン軸受、ピストン、シリンダライナ、クランク軸などを損傷させるに至った。
以上のA受審人の所為に対しては、海難審判法第4条第2項の規定により、同法第5条第1項第3号を適用して同人を戒告する。
よって主文のとおり裁決する。
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