UNITED STATES COAST GUARD 海難調査手続(和訳)
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目次
まえがき
海難調査手続概要
I 序論
II タイムラインの作成
III 原因分析
IV ヒューマンエラー分析
V 結論
VI 安全勧告
海難調査手続資料1 タイムラインの作成
I 事実情報の収集
II 情報の分類
III 行動・事象・状態の経緯の確定
IV SHELモデル
IV.A SHELモデルの図解
IV.B SHELモデルの中心的構成要素
IV.C 構成要素間の不一致
IV.D 複雑なシステムにおけるSHELの活用
V 事実調査へのSHELモデルの活用
V.A 事実聴取における題目の順番
海難調査手続資料2 原因分析の実施
I 原因分析の基本原則（背景となる原理）
II システムの機能
II.A 生産活動のモデル
II.B 第1要素：組織と意思決定者
II.C 第2要素：作業場とラインマネージャー
II.D 第3要素：前提条件
II.E 第4要素：生産活動とラインワーカー
II.F 第5要素：防止策
II.G 全体的なシステム
III システムが失敗する状況
III.A 序論：脅威、防止、負の結果
III.B 即発的失敗と潜在的不安全状態
III.C システム・インシデントの原因（「スイスチーズモデル」）
III.D 組織的要因
III.E 作業場要因
III.F 前提条件
III.G 生産活動要因
III.H 防止策要因
IV 原因の分析
IV.A 初期事象の特定
IV.B 事象間の防止策の欠陥：防止策要因の特定（後続の事象）
IV.C 生産活動要因の特定
IV.D 防止策要因の特定（初期事象）
IV.E 前提条件の特定
IV.F 作業場要因の特定
IV.G 組織的要因の特定
海難調査手続資料3 ヒューマンエラー分析
I ヒューマンエラー分析入門
II ヒューマン・パフォーマンス・モデル入門
III 人が問題をどのように解放し、タスクを実行するか。
III.A 低位の行動：技能べース
III.B 中位の行動：ルールベース
III.C 最高位の行動：知識ベース
III.D ラスムッセンのピラミッド
IV 不安全行動または不安全意思決定の特定
IV.A 「不安全行動」と「不安全意思決定」の定義
IV.B 危険要因の特定
V 実行エラーと計画エラー
V.A 実行エラー
V.B 計画エラー
VI 実行エラーの分類：注意力か記憶力か
VI.A 注意力欠如
VI.B 記億力欠如
VI.C 実行エラーのタイプ
VII 計画エラーの分類：ミステイクか違反か
VII.A ミステイク
III.B 違反
VII.C 計画エラーのタイプ
VII.D ミステイク
VII.E 違反
VIII ヒューマンエラーの原因となる前提条件
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