2000年（平成１２年）

号	平成11年横審第92号
件名	漁船第十八清福丸機関損傷事件
事件区分	機関損傷事件
言渡年月日	平成12年3月24日
審判庁区分	地方海難審判庁
	横浜地方海難審判庁
	（河本和夫、長浜義昭、吉川進）
理事官	井上卓
受審人	A　職名：第十八清福丸機関長　海技免状：五級海技士（機関）（機関限定・旧就業範囲）
指定海難関係人
損害	1番シリンダライナの冷却水側に亀裂
原因	主機シリンダライナの点検不十分

主文	本件機関損傷は、主機シリンダライナの点検が不十分であったことによって発生したものである。 機関製造業者が、主機冷却水添加剤の性状調査が不十分であったことは本件発生の原因となる。 受審人Aを戒告する。
理由
	（事実） 1　事件発生の年月日時刻及び場所 平成10年5月17日10時30分 北太平洋（犬吠埼東方沖） 2　船舶の要目 船種船名 漁船第十八清福丸 総トン数 99トン 全長 37.00メートル 機関の種類 過給機付4サイクル6シリンダ・ディーゼル機関 出力 661キロワット 回転数 毎分580 3　事実の経過 第十八清福丸（以下「清福丸」という。）は、平成6年10月に進水したかつお一本釣り漁業に従事するFRP製漁船で、主機として、指定海難関係人株式会社R（以下「R社」という。）が製造した6MG26HLX型機関を据え付け、各シリンダを船尾側から順番号で呼称し、船橋に主機の遠隔操縦装置及び冷却水温度上昇警報などの警報装置を備えていた。 主機の冷却は、清水冷却で、電動の冷却清水ポンプにより吸引加圧された清水が、機関各部を冷却したのち呼び径65ミリメートル（以下「ミリ」という。）の冷却水出口集合管で合流し、空気分離器及び自動温度調節弁を経て清水冷却器に至り、出口集合管での温度が摂氏約85度になるよう海水で冷却されて同ポンプの吸引管に還流するようになっており、同温度が摂氏95度以上に上昇すると冷却水温度上昇警報が作動するように設定されていた。また、空気分離器と機関室上段に設置された冷却水膨張タンクの上部と、及び同タンク底部と吸引管とにはそれぞれ導通管が配管されて、循環する清水の空気抜き及び清水量の過不足を調節するようになっていた。 空気分離器は、呼び径150ミリの管を冷却水出口集合管より高い位置で垂直方向に接続し、上端に空気抜き管を接続するようR社から艤装要領書で指示されていたが、呼び径65ミリの管が同集合管と同じ高さでT字型に接続されていたことから、空気分離の機能が不十分なものとなっていた。 主機のシリンダライナは、内径260ミリ長さ650ミリの特殊鋳鉄製で、外周とシリンダブロックとの間が冷却水の通路となっており、上端フランジ部の下面とシリンダブロック上面との当たり面（以下、単に「当たり面」という。）に合成潤滑油と金属コロイドを主成分とする不乾性の液状シール（以下「シリンダライナシール剤」という。）を塗布し、冷却水の漏れを防止するようになっていた。 A受審人は、平成6年12月から機関長として乗り組み、年間に約4,000時間運転される主機の保守整備など機関部の管理にあたっていた。 主機は、シリンダライナやシリンダブロックなどのキャビテーション腐食や電気化学腐食を抑制する目的で、竣工以来冷却水にケイ酸塩系の添加剤が投入されていたところ、冷却水の汚れが多く、同添加剤の結晶が析出してポンプのメカニカルシールが損傷したり、インタークーラーが閉塞するなどの問題が生じるおそれがあることから、平成8年12月R社の推奨でヒドラジン系の添加剤に変更されることになった。 R社は、使用実績のない添加剤を初めて使用するにあたり、同添加剤のメーカーから、シリンダライナシール剤に対して腐食性はなく問題はないとの見解を得ていたことから、シリンダライナシール剤への浸透性など性状について十分に調査しなかった。 主機は、冷却水の添加剤が変更された後、ヒドラジン系の添加剤がシリンダライナシール剤に浸透して洗い流す作用を持っていたことから、次第に当たり面から冷却水が漏れ始めるとともに、冷却水系統の空気分離器の機能が不十分であったこともあって、シリンダライナの上部嵌合部に空気がたまって当たり面やシリンダライナフランジ隅部に隙間腐食を生じるようになった。 平成9年9月A受審人は、航海中主機2番シリンダから冷却水が漏れているのを認め、入港後同シリンダのシリンダライナ抜き出し点検の結果、当たり面が腐食していたことから、R社と協議のうえ、シリンダライナ側を0.6ミリ、シリンダブロック側を0.2ミリそれぞれ削り、圧縮比が変化しないよう、当たり面に厚さ1ミリの軟鋼製のパッキン（以下「シリンダライナパッキン」という。）を挿入して対処した。 清福丸は、同年10月4番及び5番シリンダでも冷却水漏れが生じたので、全シリンダライナを抜き出して2番シリンダと同様の整備を施行し、12月入渠時R社の技師立会いのうえで、再度全シリンダライナを抜き出してシリンダライナ側のみ当たり面を軽く摺り合わせのうえ、シリンダライナパッキンを黄銅製に変更した。 その後、主機は、運転が続けられるうち、シリンダライナパッキンが運転中の燃焼ガス圧の衝撃を受け、叩かれて変形し、厚さが不均一となってシリンダライナに傾きが生じ、シリンダライナフランジ隅部に曲げ応力を受け、同部の腐食部分を起点として亀裂が生じて徐々に進行し、翌10年3月4日主機を全速力として運転中、3番シリンダライナの亀裂が燃焼室側に達し、燃焼ガスが漏れて冷却水膨張タンクに気泡が出るようになった。 A受審人は、主機の異状に気付き、微速として帰港し、気密テストを実施して3番シリンダの異状を認め、燃焼室側からカラーチェックを行って亀裂を発見し、3番シリンダライナを新替えしたが、3番以外のシリンダライナについては、漁を急いでいたこともあり、燃焼室側のカラーチェックで異状がなかったことから亀裂が生じていないものと思い、冷却水側を点検することなく、1番シリンダライナの冷却水側に亀裂が生じていたことに気付かないまま修理を終えて操業に復帰した。 こうして清福丸は、A受審人ほか13人が乗り組み、同年5月15日三重県長島港を発し、17日犬吠埼東方沖の漁場に至って同日09時30分操業を開始し、全速力で航行中1番シリンダライナの亀裂が燃焼室側に達し、船橋当直者が食事をとるため主機回転数を毎分約400の微速力に減速した直後、10時30分北緯35度33分東経147度23分の地点において、主機冷却水温度上昇警報が作動した。 当時、天候は晴で風力2の南風が吹き、海上には小さな風浪があった。 A受審人は、船橋当直者から警報作動の連絡を受けて機関室に赴いたところ、冷却水膨張タンクから気泡が吹き出し、冷却水圧力が激しく変動しているのを見て主機を停止し、冷却水系統の空気抜きをしたのちエアランニングを行ったところ、1番シリンダのインジケータコックから水が吹き出るのを認め、シリンダライナが割れている可能性があることから運転不能と判断して船長に報告した。 清福丸は、巡視船及び引船に曳航されて福島県小名浜港に引き付けられ、すでに新替え済みの3番以外のシリンダライナが全て新替えされ、空気分離器がR社の艤装要領書通りに取り替えられた。 R社は、冷却水漏れから始まって当たり面及びシリンダライナフランジ隅部の隙間腐食、当たり面加工、シリンダライナパッキン挿入、同パッキン変形、シリンダライナ亀裂に至った種々の要因を調査し、その結果、空気分離不良、当たり面加工精度不良などの相乗効果の可能性があるが、同じシリンダライナシール剤と冷却水の添加剤とを使用した他の機関にも冷却水漏れが発生していることなどから同添加剤の影響が主要因であるとし、同添加剤の使用を中止する旨のサービスニュースを出して周知した。 （原因） 本件機関損傷は、主機冷却水添加剤の変更に伴い、1シリンダのシリンダライナが、フランジ下面の腐食等で傾斜し、フランジ隅部に亀裂を生じて取り替えられた際、他シリンダのシリンダライナ冷却水側の亀裂の有無点検が不十分で、冷却水側に亀裂が生じていたシリンダライナが継続使用され、同亀裂が進行したことによって発生したものである。 機関製造業者が、使用実績のない主機冷却水添加剤を初めて使用するにあたり、同添加剤の性状調査が不十分であったことは、本件発生の原因となる。 （受審人等の所為） A受審人が、主機の1シリンダでシリンダライナの亀裂を発見して同シリンダライナを取り替えた場合、主機冷却水添加剤の変更、当たり面からの冷却水漏れ、当たり面腐食の削正加工、シリンダライナパッキン挿入、そして、シリンダライナの亀裂という一連の経過を考慮して、他の全シリンダライナについて冷却水側の亀裂発生の有無を十分に点検すべき注意義務があった。ところが、同人は、漁を急いでいたこともあり、他シリンダについては、シリンダライナ燃焼室側のカラーチェックで異状がなかったことから、亀裂が生じていないものと思い、シリンダライナ冷却水側の亀裂発生の有無を十分に点検しなかった職務上の過失により、冷却水側に亀裂が生じていたシリンダライナを継続使用し、航海中同亀裂が燃焼室側に達して航行不能となるに至った。 以上のA受審人の所為に対しては、海難審判法第4条第2項の規定により、同法第5条第1項第3号を適用して同人を戒告する。 R社が、使用実績のない主機冷却水添加剤を初めて使用するにあたり、同添加剤の性状調査が不十分であったことは、本件発生の原因となる。 R社に対しては、本件後新添加剤の使用を中止する旨のサービスニュースを出して周知していることに徴し、勧告しない。 よって主文のとおり裁決する。