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(事実) 1
事件発生の年月日時刻及び場所 平成9年5月7日17時30分 徳島県徳島小松島港沖 2
船舶の要目 船種船名 旅客船おとめ丸 総トン数 2,922.29トン 全長
101.55メートル 機関の種類
過給機付4サイクル6シリンダ・ディーゼル機関 出力
5,884キロワット 3 事実の経過 おとめ丸は、昭和46年7月に進水し、定期航路に就航する鋼製旅客船兼自動車渡船で、機関室後部にディーゼル主機を4基装備し、2基1軸の組合せで逆転減速機を介して2個のプロペラを駆動し、機関室前部の発電機室には、ディーゼル機関によって駆動された電圧445ボルト出力688キロボルトアンペアの三相交流発電機が2基据え付けられ、右舷側を1号機、左舷側を2号機とそれぞれ呼称していた。 また、主配電盤はデッドフロント自立型で発電機室後部に設けられた機関制御室内の右舷側に設置され、船尾側から1号発電機盤、2号発電機盤及び440ボルト系給電盤など5パネルを備え、各発電機盤には寺崎電気株式会社が同年に製造したAA-10B型気中遮断器(以下「ACB」という。)が組み込まれていた。 ところで、ACBには、三相の電路を開閉する際、各主接触子に生ずるアークをできるだけ軽減するため、各相とも主接触子の先端にアーク接触子が取り付けてあり、可動側の両接触子はいずれも一相ごとの可動ホルダーにビス止めされ、同ホルダーの中央部にある主接触子とアーク接触子は、2対の導通板と数本の撚(よ)り線を束ねたリード線とで接続されており、導通板は同ホルダーの主接触子側にそれぞれ止め鋲(びょう)1個で固定され、リード線の末端はそれぞれ導通板とアーク接触子に溶接付けされていた。 本船は、他社が所有する2船と共同運航で、徳島県徳島小松島港と大阪港間を毎日2.5ないし3往復しており、発電機については、通常航海中は1台で船内電力をまかない、出入港時にはバウスラスタを使用するため予備機を始動して並列運転を行い、運転機は毎日交互に切り替えられていた。 A受審人は、昭和53年に一等機関士として本船に乗り組んだのち、同60年からは機関長として、機関全般の運転保守管理に当たっており、ACBの保守については、開閉操作を頻繁に行っていることから、毎年の検査工事の際には、各相の固定接触子及び可動接触子の研磨、摺(すり)合わせのほか、主配電盤全般についてもターミナルビス類の増締め等の整備を必ずドック又はメーカーによる責任施工で行わせていた。 ところで、同人は、平成4年ごろから1号機のACBを投入するとアースが頻発するようになり、原因がつかめなかったため翌5年に新型機に換装し、旧機を開放調査したところ可動ホルダーヒンジ部の割りピンが絶縁部に接触していたことがわかった。しかし、2号機のACBについては、これまで特に異状はなく作動状態も安定しており、同8年12月の第1種中間検査時に行われた2号機ACB等の点検整備に関しても、ドックあるいはメーカー側から特に問題提起を受けていなかったので、通常点検することのない導通板の止め鋲が長年の使用で緩み、その後ACB開閉操作のたびに衝撃と振動により、リード線の溶接が外れかかっていることを知らなかった。 本船は、同9年5月7日14時20分、A受審人ほか28人が乗り組み、車両24台及び旅客46人を乗せ、大阪港を出港し、1号発電機を運転して徳島小松島港に向け航行し、同港徳島区への入港用意に備え、当直中の一等機関士が、発電機を並列運転とするため予備の2号機を始動し、同日17時30分徳島津田外防波堤灯台から真方位062度1.8海里の地点において、2号機のACBを投入したところ、R相の船首側リード線の導通板との溶接が外れたため主接触子でスパークし、主配電盤から異音が発生した。 当時、天候は曇で風力2の南風が吹き、海上は穏やかであった。 A受審人は、異音に気付いてACBを点検した一等機関士から、R相可動ホルダー上部から金具がはみ出している旨の連絡を受け、直ちに機関制御室に急行して現場を点検し、金具のはみ出しは損傷によるものと考え、同ACBのリンク機構や電路等を目視で調査し、主接触子付近に焼損の痕跡(こんせき)は認められないものの、通常どおりの使用ができないものと判断した。 そこで、同人は、毎年入渠(にゅうきょ)している造船所の電気担当者に事故の状況を説明して今後の措置等を問い合わせたところ、はみ出した金具は導通板でいったんACBを開路させると再投入が不可能となるおそれがあるとの回答を得て、本社の副運航管理者に現伏を報告するとともに、造船所の見解を伝えて協議したうえ、発電機は並列運転のまま運航することとした。 本船は、そのまま予定どおり運航を続けたうえ翌8日早朝に大阪港に入港し、修理されることになり、造船所及びACBメーカーの技師を乗せていったん同港外に仮泊し、ブラックアウトさせたのち技師らがR相の可動側を取り外して点検した結果、リード線の溶接が外れて損傷していることが判明し、本船バウスラスタ給電用ACBに使用されていた予備アーク接触子仕組みを流用して修理され、1往復休航ののち運航を再開した。
(原因) 本件機関損傷は、主配電盤のACBの通常点検されることのない導通板の止め鋲が、長年使用されるうちに緩み、その後ACBの開閉のたびに同板を介して主接触子とアーク接触子とを接続するリード線に衝撃力や振動が繰り返し作用したことによって発生したものである。
(受審人の所為) A受審人の所為は、本件発生の原因とならない。
よって主文のとおり裁決する。 |