1．目的

デンマークでは、長年、痴呆症のみでなく身体の病気を伴った高齢者は「自分の家でできる限り長く過ごそう」ということを目的としてきた。
私が住み、働いているホルベク市における高齢者対策について簡単に述べると、ホルベク市が老人のために掲げている目標は、「市内に住む高齢者が一般市民と同じような生活を送れるようにする」ということである。
「自立を助ける」という方針にみられるように、高齢者の安全と彼ら自身の能力を生かすよう支援することに重きをおいているが、個人のニーズに応じたサービス、また生活の選択についてアドバイスする、ということが必要になってくる。
以上のようなことから、高齢者のための政治的な施策として、地方分散、自決の権利、選択の自由、選択肢があること、やる気を起こさせること、人間としての尊厳、ということを念頭において進められている。
次に、ゲンマーク一般とホルベク市における行政制度について述べる。
従来デンマークの痴呆老人は、精神病院に収容されていた。精神病院は1970年までは国が運営しており、その後郡に移管された。
現在と比べて職員の数が少なかったこと、また職員の高齢者ケアに対する知識不足等の理由から、これまでは市町村が痴呆老人をナーシングホームで世話することができなかったのである。今日では、多くの痴呆老人が市内のナーシングホームに入居している。また、他の入居者の迷惑となるような重症患者の場合のみ、市町村が費用を負担し、県の施設でケアをしている。このように、徐々に変わってきてはいるが、まだ十分な状態とはいえない。
ホルベク市の人口は約31,000人で、そのうち約20,000人が市内、10,000人が郊外に住んでいる。1991年1月1日現在、67歳以上が3,861人、65歳以上が4,444人であり、全人口の14.2％を占めている。また、ホルベク市の高齢者ケアにかかわる職員の数は約500人、そのうちフルタイムの職員は約375人である。
痴呆老人の詳細な数は把握されていないが、施設で特別ケアを受けている高齢者は60人である。その他の多くの痴呆老人は自宅で生活しており、家族や配偶者のケアを受けている。
デンマークは、国民が高齢および健康状態が原因で自分の生活や家庭における役割が果たせなくなった場合、その者に対する公的援助が義務づけられている世界でも数少ない国の1つである。
国の法律で、67歳以上の者、あるいは67歳未満でも障害のある者は年金を受けられるようになっている。また必要な場合は、ナーシングホームへの入居、看護婦・ホームヘルパー・補助介護者の派遣も法律で決められている。また、特別法により、高齢者が快適で近代的なアパートを借りるための補助金、さらに高齢者が狭いアパートに住んでいる場合（60m²程度）、家賃は収入の約15％と決められている。
法律を施行するのは地方自治体であるが、年金は全額国が支払い、県が67歳未満の人については、家庭でのケアやナーシングホームの費用の50％を負担し、残りは地方自治体が支払っている。67歳以上の者に要する費用は、全額地方自治体が負担する。また、アパートの補助金は、75％を国が、25％が地方自治体が負担している。
市では、高齢者用アパートに関して、あらゆる年齢層の者が住む住宅街でアパートを借りられるよう公営住宅協会と取り決めを交わしている。そのようなアパートは、市周辺のいたる所にある。高齢者は、自分の家に住めなくなった、あるいは階段の多い古いアパートに住んでいる場合、平屋かそれに近い近代的なアパートを借りることができる。ホルベク市では、高齢者の約13％がそのようなアパートを借りている。これにより、高齢者がいままでの生活とほぼ同様の環境で友人に囲まれて住むことができるとともに、ケアつきのアパートやナーシングホームに移るのを防止あるいは遅らせることができる。小さな市町村ではこのような取り決めを行っているが、逆にコペンハーゲンやオールフス、オゼンセといった大都市では、まだ高齢者が古いアパートに住んでおり、多くの問題を抱えている。いま、大都市ではケアつきのアパートをいくつも建設しているが、まだ十分ではなく、問題解決には何年もかかりそうである。

2．教育

デンマークでは、1991年1月1日に看護職員に対する新しい教育法が施行された。単位制で、1年間でいわゆるソーシャルヘルパーかヘルスヘルパーの資格が取得できるというものである。これはホームヘルパーと看護助手に代わるもので、さらに1年半の教育を受けることにより、いわゆるソーシャルアシスタントやヘルスアシスタントになることもできる。この教育は、郡の特別施設の作業療法士や看護婦の代わりを養成しようというものであり、さらに教育を受けて看護婦、理学療法士、助産婦になれるという制度である。
その他の点でもデンマークは他の国と異なり、医療費、入院費はいっさい無料となっている。また組織としては、病院と家庭医の2つに分かれ、病院は郡が運営し、病院の医師は郡に雇われている形になっている。家庭医は郡との契約により活動をしているが、経済的には独立している。市町村のソーシャルサービス部門は家庭医および病院双方と協力体制を敷き、現在、より強力な協力体制による市民生活の向上、および資金の有効利用の観点からこの協力体制をさらに強めるべく努力している。

3．地方自治体におけるケア

従来の法律では、ホームサービスと施設サービスは、別々の組織が行っていた。また経費は、特に施設の経費が超高齢者の激増と、市町村職員数の増加が原因で過去20年間で著しく増加した（施設経費と家庭ケア費用の割合を図1に示す。施設では約300人の収容で費用の63％を使われているのに対し、残りの37％で家庭ケア対象者950人を賄っている）。

図1ホルベク市の65歳以上の老人に対する支出内訳

デンマークでは、24時間体制のホームサービスを導入している市町村が多く、在宅か施設かの選択が可能な場合は、在宅を選ぶ高齢者のほうが多い。
ホルベク市の人口増加予測によれば、1990〜2002年の間に67歳以上の人口は8.1％増加するが、総人口も11％増加するため、高齢者人口の割合としては高くならないとされている。しかし、同期間に80歳以上の超高齢者の増加率は26％であり、2010年ごろには、67歳以上の人口が著しく増加することが分かっている（図2）。

図2ホルベク市の人口増加予測

超高齢者人口の増加に伴って市町村が要する経費を試算したのが、図3である。

図3ホルベク市の高齢者介護予算の予測


激増する経費を考慮し、また、いままでの制度では高齢者自身の資力や職員の資質、能力が十分に生かされていないという意見を取り入れ、ホルベク市では転換制度を採用した。これは1989年6月に始められ、5年間で高齢者ケアのすべて（在宅、施設）を1つの組織にまとめ、ケアにつながりをもたせようというものである。ナーシングホームを建て替えて5つのサービスセンターをつくり、ナーシングホームに部屋を用意する代わりに、センターの近くに高齢者用の台所、浴室、トイレのついた2部屋アパートを建てる（図4）。24時間体制ですべての人居者はそれぞれのニーズにあったホームヘルパーや看護婦の補助が受けられる。また、非常時対策も整えられ、腕輪につけたボタンを押すだけでホームヘルパーなり看護婦なりと電話や無線で話ができるシステムとなっている（図5）。

図4

図5

最初のセンターが1991年の8月にオープンし、いま建築中の2つ目のセンターは1992年の9月か10月に完成予定である。
今後は、より地方分散型のサービスを目指している。市を地理的に5つの区域に分け、それぞれが各自の予算をたて、前述のセンターと高齢者用アパートの所有、およびアパート、補助、ケアの割当て等の決定権をもつ。センターでは、有料ではあるがカフェテリアで温かい食事をとることもできる。また、リハビリ、図書館、職業療法、娯楽室等の設置も予定されている。
看護婦やホームヘルパーは、高齢者用アパートに住む人々のほか、その地域に住む人々のサポートし、さらに全ヘルパーが自分の地域に住む市民について把握するようにする。
センターにはもう1つの役目がある。1991年の8月にオープンしたセンターの隣りには高齢者用アパートが45戸、センター内には9戸ある。後者は一時利用を目的とし、家具つきで、その地域の住民がリハビリ等で家にいることができないとき、また介護をしている家族の休息等のために設置されている。また、看護婦やホームヘルパーがごく近くにいる必要のある終末期患者もその対象になる（約3か月）。そのようなときは、健康な配偶者も患者とともに高齢者用アパートで生活できることとなっている。一時利用の場合は、家賃を払う必要はなく、食費と医療費のみが自己負担である。
デンマークのケア方法は、身体が病気の場合は、高齢者が希望すれば、家庭医、看護婦、ホームヘルパーが、在宅のまま介護可能となるが、ただし本人が精神的には正常で、自分のおかれた状況が理解できるということが条件となっている。
痴呆老人の数の増加は、各国で問題視されている。この痴呆老人を定義することは難しく、デンマークのナーシングホームの職員のなかでも意見が分かれている。1、2回程度のもの忘れや正確な記憶がなければ痴呆なのか？痴呆といっても程度はさまざまであり、デンマークでは長年この人々を軽視してきたきらいがある。確かに治療法はないが、デンマークのいくつかの市町村で行われた実験から、少なくとも完全な痴呆状態になるのを遅らせることができることは判明している。これまでより次元の高い刺激を与え、人生の終わりまで人間としての尊厳を保たせることはできるのである。
痴呆老人はある時期、普通のアパートや住宅に住めなくなる。昼と夜の区別がつかない、食事を忘れる、衛生観念がなくなる、夜中に徘徊する、衣服をつけずに出かける、というようなことが起こるためである。他人や家族さえ信用しなくなり、物が見つけられないと人が盗んだと思う状態になってくる。現在では、最も重度の痴呆患者は郡の特別施設に収容している（約15名）。ほかは市のナーシングホームに入居しているが、目も行き届かず、刺激も与えられていないという現状である。
そのため、デンマークのいくつかの地方自治体が他の方法を検討してきた結果、痴呆老人は自分のおかれているグループが大きいと混乱が増すことが分かった。5、6人の小グループに属し、毎日同じ職員から世話を受けているほうがよい結果を示すことが明かとなった。この場合の職員は、痴呆老人をいかに刺激するかの訓練を受けている人であり、精神科医の協力も得られることが必要である。
ホルベク市では、1990年12月にいわゆる保護ユニットといわれるものを設立した。これは5戸の高齢者用アパートから成り、他の40戸の高齢者用アパートとともに1つの独立した建物内にある。各人に2部屋のアパートが提供され、そのほかに共同のリビングルームと台所がある。この建物で、私たちは高齢者と対話し、毎日の活動に参加させながら、日々安全に暮らせるように努力している、次に、保護ユニットでの1日について述べることにする。
毎朝7時に2人のホームヘルパーが出勤し、ベルを鳴らす。アパートに住んでいる高齢者に朝のあいさつをし、身づくろいをするようにいうが、自分でできる者、いわれないとできない者、ホームヘルパーの手を借りなければならない者などさまざまである。朝、目覚めたときたいていの者は空腹で、喜んで朝食をとるが、手伝える人は、台所へ行ってテーブルをセットしたり料理をする。職員とともに食事をする時間は、1日のうちで最も重要なことの1つである。職員はお年寄りに、きょうは何日か、お天気はどうか、きょうはなにをするのか、というようなことを話し合えるように気を配る。朝食がすむと、アパートを掃除しなければならないが、老人にも自分でできる仕事はしてもらう。買い物も本人が行きたがる場合には、1人のホームヘルパーに対して1〜2人が望ましい。その他の人々は、ホームヘルパーと昼食の準備をする。年老いた痴呆婦人は、いままでの習慣からか野菜などを使った簡単な料理をつくりたがる。肉科理はセンターのカフェテリアから運ばれる。老人は再びホームヘルパーといっしょに食事をし、今度は午後について話し合う。昼寝をしたい者もいるし、散歩する者もいる。家族や友達が訪ねてくれば、自分のアパートで会う。ときには老人の1人か2人に、午後のお茶を入れるのを手伝ってもらう。また、食後の皿洗いを手伝ってもらったりする。夕食後の皿洗いがすむと、自分のアパートに帰ってテレビをみたり、寝る時間まで共同のリビングルームに残ったり、思い思いに過ごす。
これらの痴呆老人は、喜び、安心感が増し、寝る時間になるとくたびれて、ほとんどの人が夜ぐっすりと眠っている。昼食後の昼寝のほかは、昼間の睡眠機会はない。ナーシングホームの場合は、痴呆老人のなかに夜間外へ出たがる人がいたが、帰って来れないことが分かっていたため、出かけさせないようにすると、暴力的になることがあった。一時用アパートでは、自由に外出させるが、その際ホームヘルパーが後をついて行く。老人が混乱してどこにいるか分からない様子をみせると声をかけるようにすると、老人も安心していっしょに家に帰るようになった。もう1つの問題も同時に解決したのである。
一時用アパートには、家の角を回わった所にガーデン・ファニチャーなどをおいたテラスを配している。天気のよい日には、テラスに出られると考えたためである。しかし、テラスは角を曲がった所にあったため、逆に家に入るドアが見つけられないのである。老人は、ドアが見つけられずうろたえてしまう。
そこで、ドアの前にファニチャーをおくようにしたところ、自分で出たり入ったりできるようになった。また、逃げ出す人はいなくなった。老人たちは、動きたいという欲求を、自分が行きたいときにホームヘルパーと買い物に行ったり散歩したりすることで満たしていると思われる。1991年の8月にセンター内にもう1つのグループをつくったが、今後、さらにグループの数を増やしていく予定である。
数として、どれくらいの痴呆老人が家族や配偶者と生活しているか、市町村では正確につかんでいない。軽い人は、安心できる生活環境で特別なことをしない限り、自分のことは自分で行うことができる。一時用アパートでも同じことを試みており、同居している家族が死亡したり、病気になったりして痴呆老人の面倒がみられなくなって初めて市町村でケアするようにしているのである。

4．経済

次に、デンマークの資金支出について少し述べることにする。建物に関して適用される法律によって、有利な貸付を受けることができる。地方自治体は、アパート費用の9％、センター費用の100％を負担しなければならないが、隣接する上地とともにナーシングホームを所有しており、現在は借入金ゼロである。高齢者用アパートやセンターを建てるときは、現在ある土地と建物、さらに新しく建つ建物を担保に借りることができる。一般にいわれるように、まず自己資金で建物と土地から始め、次にその市場価値ぎりぎりまで借入れを起こして、高齢者用アパートとセンターを建てる。利子とアパートの返済金には家賃を充当する。また、借家人には国や地方自治体から補助金が出る、という仕組みになっている。
次に運営費について、ホルベク市議会は、転換計画を採択した際、高齢者ケアにかかる経費を転換期間である5年間据え置くことを決議した。つまり、ある年に経費が増えても、次の年に少なければよいとしたのである。ホルベク市は1989年にナーシングホーム、派遣ヘルパー、看護婦、助成金、アパートの補助金に1億2,000万デンマーククローネを使ったが、前述したように、その63％である7,600万クローネがナーシングホームに使用した費用である。1989年は、私たちが最初に24時間体制のケアを行った年である。それまでは、民間のホームでも夜11時までしか介護できなかった。24時間ケアを導入した結果、いままでより多くの人が自宅で過ごせるようになり、この夏にはナーシングホームの入居者が300人から220人に減った。現在もその減少は続いている。ナーシングホームヘの入居を待っている住民はおらず、ときとして、新しい問題が起きて入ろうとする人が1、2人いる程度である。ナーシングホームでは1人当たりの経費が非常にかかっていたが、上記のような展開からより多くの予算をセンターに回せるようになった。
なぜ、ナーシングホームに多額の費用がかかるのか。高齢者用アパートでは、老人が自分でできることは自分で行い、できないことのみ援助してもらっているのに対して、ナーシングホームでは原則としてすべてについて人手をかけているためである。ナーシングホームにいた老人が高齢者用アパートに移ると、ホームヘルパーの助けを借りる場合もあるが、多くの者は自分で朝食をつくる。なかには、デンマークで昼食に食べるオープンサンドイッチをつくれる人もいる。温かい食事をとるのは、日に1回だけである。車椅子に乗っている障害者でも、自分の手の届く範囲で皿洗いや掃除ができる。手の届かない部分はホームヘルパーが行う、ということですむのである。これに対して、ナーシングホームでは個人で使える台所がなく、職員がすべて掃除もする習慣になっている。今回の転換にあたって最も大きな問題の1つは、ナーシングホームの職員に仕事方法を変えてもらうことであったが、すべての地方自治体がこの方法を推進しており、成功すると思われる。
ホルベク市では、この転換計画が完了すると高齢者ケアにかかる経費が年に500〜1,000万デンマーククローネ節約できると予想している。しかし最もたいせつなことは、高齢者が、自分で決定する権利、あるいは選択の自由があり、やる気をもち、人間としての尊厳を失うことなくよりよい生活が送れることである。
また、高齢者も若年層も含めて一般市民の関心を高めることがこの転換の1つの目的であった。多くの者がこの計画に積極的に参加し、市民自身が決定し、選択する権利をもち、尊厳を失いたくないと立ち上がったのである。
しかし、従来のナーシングホームは必要だ、老人を見捨てるのか、といった批判の声が大きいのも事実である。転換計画を行うことが、よりよいサービスを生む結果になるかどうかは地方自治体にかかっている。もっとも、いま私たちが行っていることは、現在ナーシングホームに入っている者のためというのではなく、将来、老人になる者のためのものである。現在60歳に近い世代の者にとって、障害者になったとき、昼も夜も同じ部屋で過ごし、夜訪ねてくれる家族や友達もなく、台所や浴室、トイレもない生活は考えられない。
ナーシングホームから高齢者用アパートに移った老人は、以前より幸せで活動的な暮らしをしている。また、高齢者自身の能力を役立たせることで、その分、ほかに助けを必要としている人により行き届いたケアができるようになるのである。
以前のシステムでは、デンマークで高齢者ケアに携わる職員は、それぞれの分担が明確に分かれていた。すなわち、メードは掃除、台所担当は料理、看護助手はトイレその他の身の回りの生活、そして看護婦は傷の手当や投薬といった具合である。したがって、1人の人に全責任をもつ職員がいなかったのである。新しいシステムでは、1人のホームヘルパーが自分の坦当する老人のすべてについて責任をもつ。必要ならば、掃除や料理もする。私の住む町では、どの程度の援助が必要かを判断するのは訪問看護婦で、1人ひとりの全状況を把握している。職員がすべての段階で協力し合い、資格に応じた以前の役割分担の垣根を取り払ってしまうのが、いまの考え方といえる。そうすることによって、高齢者へのサービスがよくなり、職員の数を減らすことができる。
繰り返しになるが、最後にアドバイスさせていただくことにする。たいせつなことは、職員がどの段階でも協力できるようなシステムを導入することである。職員は役割分坦の垣根を越えて協力し合い、全員が同じ気持ちで働くことができなければならない。
日本でも高齢者サービスの方向で努力されていると理解しているが、全国規模のシステムを確立し、老人がどこに住んでいても、必要なケアが受けられるよう希望するものである。