はじめに
老人ケアへのイギリス的アプローチには、いくつかの利点もあるが、決して合理的な制度とはいえず、便宜と伝統を基にして生まれたものである。しかし、その成功と失敗によって、われわれは合理的な制度を作り上げるための原則を導き出すことができた。これらの原則の一部は、過去2〜3年の間に具体化された。保健および社会サービスにおける合理性とは、疾患および障害それ自体に適切に対応することであり、また、最適と考えられたサービス目標が、一般社会人の生活に対する価値観(文化的価値観)に即して実現されることを意味する。1つの時代の1つの国民のニーズにうまく役立つ制度であっても、必ずしも他の国民や後の世代のニーズや希望を満たすとは限らない。
イギリスの老人ケア制度の発達の根底にある文化的価値観を、端的に説明することは困難であるが、一般論として論述すると次のようになる。イギリスの老人は、過去40年間いわゆる伝統的なイギリスの価値観を信奉してきた。
?@伝統的に、用心深い交際を好み、しかし個人主義的に育っている。すなわち、友人や家族と会うことは好むが、一緒に住むことは好まない。
?A個性を尊び、人と変わっていることを賞賛する。
?B尊厳を失うこと、プライバシーを失うこと、また感情のコントロールを失うことを嫌う。
?C死が最悪の運命とは思っていない。
?D社会の仕組みが円滑に、しかも人目につかずに機能することを好み、官僚主義や規格化された組織を嫌う。
?E静かな生活を好み、不快を除くために生活を乱すよりは、むしろ不快を耐え忍ぶ。
以上のように、国際的水準からみるとやや消極的ではあるが、いったん自覚をもつと、目的のためには頑固であり、原則のためには妥協を許さない。イギリスの老人は、2度の戦争と経済不況に耐えてきた。彼らの抱いている希望は、低いものに思えるかもしれないが、それは、現在がどれほど悲惨であろうと、もっと悲惨なものをみてきたことにほかならないからである。したがって、政治に対する関心は低く、現代イギリスの両極化された政治体制の下では、アメリカのような政治勢力を形造っていない。
このような文化的背景のなかにあって、老人のための保健・社会サービスの理想は、身体的・精神的障害に苦しむ老人を、障害がなかったかのように、好きな所に住めるようにすることにある。大多数の人々にとって、これは不安や他人の重荷になっているという感覚をもたずに、自分の家に住むことを意味している。また老人のためのサービスは、施設ではなく、自宅および地域社会でのケアが重視されており、現在イギリスでは、65歳以上の老人の約95%が、自分の家に住んでいる。

1．システムとしてのサービス
イギリスの保健・社会保障省の主たる特徴は、これが1つの制度を作っていることである。サービスの質ときめ細かさは地域によって異なるが、専門家による老人医療を含むヘルス・ケアと自宅や施設での社会サービスの基本要素は、だれもが全国どこででも受けることができる。地域住民のための日常的ヘルス・ケアは、一般開業医が当たり、開業医1人が全年齢層を合わせて約2,000人を診療している。一方、社会サービスは、ソーシャル・ワーカーを通じて提供され、ソーシャル・ワーカーは、開業医チームあるいは一般市民からの直接的な連絡により活動を開始する。
すべての市民は一般開業医に登録されており、慣習上専門医によるヘルス・ケアはすべて、開業医を経由して行われている。開業医は、さまざまな健康上や社会的な問題を抱えている老人といくつもの保健・社会サービスの役所との間で最終的な「振り分け」役として機能している。

2．保健サービスと社会サービスの分離
イギリスの制度の第2の特徴は、保健サービスと社会サービスが分離されていることであるが、これはむしろその複雑さからいえば欠点ともいえる。病院と一般開業医を含む保健サービスは、ほぼ中央政府の資金によって提供され、中央政府が任命する地域および地区の保健当局によって運営されている。一方、社会サービスは、中央および地方税制の相互負担により提供され、そして選挙により選出された地方当局が運営している。また地方当局は、住宅も提供しているが、住宅は社会サービスとは異なる省庁が担当し、さらに年金などの社会保障は、保健とは異なる省庁が担当しているという複雑さである。
これらの機関および省庁は、それぞれ独自の計画をもち、これらは個人の二一ズを直接反映していない。社会サービス担当局は、給食時で提供した食事の栄養価や、実際に食事を必要とする人々に届いているかどうかよりも、何人分の食事が順調に提供したかを重視し、また病院は、平均入院期間の短さを誇り、それが死亡率の高さのゆえなのか、または施設へさっそく移送したことによって達成されたものかどうかを問題にしない。
合理的なケア制度の実施を図るには、適切な監査を行うことが重要であるが、経験に基づいた制度の手直しや、または専用予算なしに継続することは困難であろう。現在イギリスの保健サービスは、監査を非常に熱心に行っているが、どのような方法で行うべきかは、確信があるわけではない。制度と手続きについての監査は容易に行えたとしても、結果についての監査は、老人ケアに関しては非常に困難である。すでに述べたように個人ごとに異なるクォリティー・オブ・ライフを保つことが、単なる生存よりももっと重要であると考える。
保健サービスと社会サービスの分離は、担当省庁が予算上の責任をお互いに押しつけようとして、老人を不必要に苦しませる結果に成り得る。このことが、1970年代には大きな懸念を引き起こし、地方レベルでの交渉の結果、ほとんどの地区で責任分担の運営上の基準に対する合意が成立した。しかし、保健・社会サービスの政府改革提案の実施において、この問題が再燃するのではないかという不安が現在もたれている。
長年にわたって保健・社会サービスは、1つの概念であるとともに、単なる行政的部門でもあった。歴史的には、イギリスの老人のための専門ケアは、健康管理よりもむしろ貧困対策を主眼とした貧民救済法から発展してきた制度である。
貧困対策という意味において、老年期の障害、そして障害を受けている老人の貧困は、生物学的老化という避けがたいプロセスの当然かつ必然的な結果と見なされてきた。1940年代〜1950年代になって初めて、高齢化に関連する障害に対する医療の重要性を老年病学の専門医が示した。このため、老年医学および保健チームは、しだいに障害への「治療的」アプローチを採用するようになった。一方、伝統的に貧困対策を扱ってきた社会サービス・チームは、伝統的な「補綴的」アプローチを取り続けている。この部門は、第2次世界大戦後にイギリスに導入された福祉政策の哲学を堅持している。大部分のソーシャル・ワーカーは政治的には左翼系で、そのサービスを社会的平等のための手段としてみている。貧しい人々が、裕福な人々と平等な生活が営まれるべきだと主張している。このため障害をもった老人に補綴的サービスを提供する前に、障害の原因が矯正可能かどうかを評価することを求めたケアについては、ソーシャル・ワーカーらはこれを不適切な「医療モデル」であるとして、反対した。老年医学者らは、治療的なアプローチがよりよいケアをもたらし老人の自立を増進すると論じたが、彼らは、すべての人々が平等な基準をもって求められるものでない限り、それは貧困者の権利を支配する階級主義であると主張した。このような医療とソーシャル・ワークとの不信は、さまざまな理由により、歴史のなかでしだいに弱まっていった。老人のニーズについての部門を超えた評価が、施設内ケアでの最終的な補綴的サービスよりも優先されるべきであるという原則が、最近の政府法案には実現されている[1]。しかし、政府がこれをクォリティーの監査としてではなく、主としてコスト抑制策としてとらるのではないかという不安がある。その場合、その有効性は、老人福祉関係者の希望ほどよくはならないと思われる。また、評価を実施する際の能力のレベルも、論議の多い未解決の問題である。

3．ケアの断片化
イギリスの制度の第3の特徴は、業務および行政の断片化であった。これは主として、専門職等の職業グループが、職務をその目的ではなく作業内容によって規定することを要求したためにもたらされた。これによって引き起こされた問題の1例を記述する。
ある脳卒中の老婦人のために、訪問ケアが手配されたが、その初日に、16人もの人間が彼女を訪問した。しかし、内服薬についての指導が必要であったにもかかわらず、訪問者の職務権限のなかにこの項目が含まれていなかった。より進歩的な地域では、新しい症例管理方式を編み出して、このような制度の欠陥を克服している。このようなモデル方式の1つでは、キー・ワーカーを指名し予算を与えている。通例、キー・ワーカーはソーシャル・ワーカーであり、ケアの目的を達するために予算を使う権限が与えられている。これにより、制度にサービスや、近隣の人や家族を含む一般人との契約によるケアを、適切に組み合わせて実施している。この方式は、すでに公に評価を受けその有効性が実証されているが[2]、社会サービス当局とそのスタッフの対応や作業方法に抜本的な改革が必要である。これに関連した変化として、従来の制限的な職務ではなく、許容的な職務を与えられた「総合的」ケア・ワーカーが、数多く生まれてきている。
例えば、これにより、老人の親族がどれだけのケア業務を引き受けられるかという状況に応じて、業務を行うことも可能となった。保健・社会サービスの予算から資源をプールしておくことの可能性についても、さらに革新的な実験が行われている。

4．老年医学
イギリスの制度の第4の特徴は、老年医学という専門分野の発達であった。老年医学は、1950年代に最初のコンサルタント医が任命されて以来、専門分野として認められてきた。現在、イングランドとウェールズだけでも600人のコンサルタント医がいる。さらに90年代末までに800人への増員が計画されており、人口に対する割合は、65歳以上の老人10,000人に対して1人ということになる。専門分野として認められた老年医学は、中央の資金によって提供されるナショナル・ヘルス・サービスの訓練・実務ポストの割当を受けており、王立医師会の管理下で承認された訓練プログラムを維持しなくてはならない。一昨年から、老年精神医学が、精神医学の分科としての地位を認められるようになり、同様な権利と義務が与えられている。
老人人口の増加に伴って老人に関する専門分野が発達したのは、当然のこととも思えるが、しかし、イギリスにおけるその発達は、合理的というよりは、むしろ実利的であった。その動機の一部は、断片化した老人ケアの行政システムを実際に役立つものにするための努力であった。さらに、貧民救済法が残した救貧院内病院を1948年にナショナル・ヘルス・サービスが引き継いたことも、この専門分野の誕生への強力な影響力となった。救貧院内病院には、医師が面倒をみたがらない多数の老人が収容されていた。老年医学の誕生は、これらの病院とその患者に対する責任を「分担」するための最も合理的かつ好都合な方法であった[3]。このため、当初は専門上の理想を追う人たちばかりでなく、専門的には敗者である医師のなかから老年医学者が採用された。それ以来、この専門が、二流であるという汚名が着せられ、程度を減じつつも消えなかったのである。老人科医が他の医師にできないことをしているかどうかが決して明確にされなかったこと、また地域によっては異なる技法を用いることも問題であった。老人科医を他の医師から区別する特徴は、どんな仕事をするかではなく、どんな責任を引き受けるかということである。中心的な職務は、地区内の老人が有益なケアを受けられるように面倒をみることである。この職務がどのように実行されるかは、利用できるサービスの範囲や、他の医師の活動によって決定される。不幸にして、このことは、老人科医が単に他の医師が嫌がる仕事を引き受けているにすぎないという印象を与えた。このため、老年医学関係者は、この専門分野の役割をもっと建設的に定義することに専心した。
老人の95%は地域社会に住んでいるため、地域社会べ一スの老年医学のほうが、われわれが発達させた病院べ一スの老年医学よりも合理的ではないかという疑問がある。しかしこれは、地域社会での医療ケアが全面的に一般開業医の責任であるという原則に抵触するであろう。この原則は、イギリスのヘルス・ケア制度の根本であると見なされている。当然、老人を診ている一般開業医の訓練と専門知識についての不安が、ときに起こるのは避けられない。5年前から、この分野を専門に選ぶ一般開業医のために、卒後資格として老年医学の学位が導入されている。この学位を得るためには、大学卒業後に老年医学科または老年精神医学科での一定期間の訓練を受け、筆記および臨床試験に合格することが要求されている。
歴史的には、老年医学は長期滞在型の養護施設での老人ケアから始まった。すぐに、このような老人の大部分は、十分なリハビリテーションさえ行えば、施設に入っている必要がないことが明らかになった。老年医学で体系的なリハビリテーション・サービスの開発を始めたところ、患者のなかには急性期の治療が適切でなかった者がいることが明らかになった。このため最近では、病院における急性患者のケアの比率が増え、地域社会でのケアは老年医学専門医の指導の下に行われるようになった。
老年医学の発達で得られた重要な教訓の1つは、病院における急性ケアが最大限の効果をあげるためには、近代的な設備の整った診断能力が十分利用できる病院で実施しなければならないことである。この事実は、老年期の疾患の特性である複数の病変の存在、非典型的な病像、治療が遅れた場合の急速な増悪、および合併症の高い度(表1)に起因している。このため、老人に若年層と同等の診断と治療を提供するためには、若年層よりももっと高度の検査と観察が必要である[4]。
急性疾患の老人に対するケアを提供するために、主として3つのモデルが考えられた。まず「伝統的モデル」では、老年医が、一般開業医によるものと平行した急性期のサービスを提供し、患者をどのサービスに送るかは、一般開業医が決定して紹介する。この方式は、一般開業医が老人のニーズを適切に判断できるという仮定を根拠としているが、これは信頼し難い。なぜなら、病院での検査を待たねば正確な診断を下し得ないことが多いからである。また、運営上の問題もある。必ずしも資源がニーズに追いついておらず、個々の老人医療と一般医療の間での総作業量の分配を予測できないからである。次にこの運営上の問題に対処するために作られたのが、老人医療の「年齢基準モデル」である[5]。このモデルでは、病院へ送られる患者は、年齢に基づいて老人科かまたは一般内科に送られる。基準年齢は、2つの科の医師、その他利用できる資源に応じて、65〜85歳にわたっている。このモデルは、老年医学では人気があるが、根拠に欠けるきらいがあり、老人にとって危険であることもある。年齢を基準として用いるので、老人医療の対象となる患者、ならない患者の選り分けがうまくいかない。年齢によって特異性や感度が違うとは証明されておらず、不当な割り当てを受けた患者の被る不利についても不明である。老人科は、財源、人材ともに一般内科と比べて乏しいことも立証されており、老人は差別を受けている。ナショナル・ヘルス・サービスが提案した新たな財源措置[6]の下では、この矛盾が増大する可能性が高く、老人の福祉の増進を目的とする老年医学がかえって老人差別のために用いられるという、逆説的な状況に直面するかもしれない。上述のように、現在のイギリスの老人は、有権者のなかで大きな部分を占めているにもかかわらず、政治的な活動にかかわっておらず、行政当局者と政治家から容易なコスト削減の対象としてみられやすい。
3つめの「統合モデル」は、老年期の疾患の特性に基づく合理的なモデルであり、2つの仮定に立脚している。第1こ、個人のニーズはその個人について個別に評価されるべきであり、年齢から推定されるべきではない。第2に、老人といえども、老人科だけではなくすべての専門医に診てもらう必要があり、その利用を許されるべきである。このモデルでは、患者は年齢や症状を問わず1つの医療サービスに紹介され、老人科の医者を含む学際的な医療チームが患者のニーズを評価して、必要なケアを提供する[7]。老人は、診断、評価が完全にすむまでは、老人科やその他の専門科に回されない。このモデルは、合理的かつ人間的であることに加え、緊急入院用のベッドを2箇所ではなく1箇所にプールしておくだけですむため、より効率的である。また大学の付属病院などにおいても、医学生や看護学生が、老人科医の指導の下に、一般病棟で老人ケアの経験を積むことができる。老年医学を専門に選ぶ医師を供給するという面でも、うまくいっていると思われる[8]。
これらすべてのモデルにおいて、老人科ケアの中心には、医師、看護婦、ソーシャル・ワーカー、理学療法上および作業療法士を中心とする学際的なチームが存在することが重要である。さらに急性期の病院でのケアは、老人のニーズの一面にすぎず、別の側面では急性ケアの延長として(別個のものとしてではなく)、老年医学が必要とされている(表1)。急性ケア、リハビリテーション、長期入院ケアは、明確に規定された集団のための、総合的かつ統一的なサービスとして機能し、かつ管理されねばならない。

表1 合理的な老人医学サービスのために考慮すべき事項

5．公的ケアと私的ケア
公的な制度の下でのケアと、家族、友人、隣人が提供する私的なケアとの関係についてはさまざまな教訓が得られた。イギリスでは、一般に家族ケアが減ってきており、これは社会的単位としての家族の崩壊に起因しているといわれている。家族ケアを受けることの可能性は、1940年代から確実に低下してきているが、これは家族構成が小さくなったこと、若い人々が移動性を増していること、住宅事情が良くなったために自分の家に住む老人が増えていること、および家族ケアの主力である女性が中年期に再就職する割合が増えていることなどに起因している。それでもイギリスの家族は、昔と変わらず老人のケアを提供している。私的なケアの貢献は、確かに莫大であり、調査によると、私的ケアがなかったとしたなら、公的制度による在宅ケアと住居の提供は2倍以上に増やさなければならず、老人科のベッド数は60%も増やさなければならないことになる[9]。

6．ケアの割当制限
原則として、老人は若い患者と同じく、あらゆる形態の医療を利用する権利をもっている。イギリスでは老人が人工透析や心臓外科などから明らかに排除されているという主張があるが、そのような地域があったとしても、ごく少数である。そのような禁止措置は、非倫理的であり、たぶん違法であろう。一方医師は、患者が最善と思えない高価な治療を行うことを、倫理的にも法的にも義務づけられていない。重度のアルツハイマー病患者にインフルエンザの予防注射や鼻腔栄養を行ったり、気管支肺炎の治療を行うよう義務づけられているわけでもない。イギリスでは、どこかの国のように過剰治療が放置された挙げ句、老人に対する医療制限を招くような事態になっていない。社会における老人の増加に匹敵するような、有病率の低下または国富の増大が起こらない限り、将来はケアの割当制限という問題が起こってくるのは間違いないだろう。現実的には、それは医療の分野の問題というよりは、むしろ社会サービスの問題ではないだろうか。例えば、老人が施設での安価なケアよりも、自宅での高価なケアを求めるような場合、それは特に難問となるであろう。

7．結論
老人ケアにおけるイギリスの対応に対するいくつかの顕著な特性について述べた。一般に、このシステムは順調に機能しているが、それは、保健・社会サービスのスタッフの熱意と献身によって動かされているにすぎない。いかなるシステムであれ、成功するためには老人への共感と尊敬がその中心になければならない。これらは、政府の制度では実現することのできないものなのである。

文献

1) Secretaries of State for Health. Social Security, Wales and Scotland: Working for patients. Cm 555. London. Her Majesty's Stationery Office (1989).
2) Challis D Davies B: Community care schemes: a development in the home care of the frail elderly. In : Grimley Evans J, Caird FI (ed). Advanced Geriatric Medicine. 4. London. Pitman, 35-44 (1984).
3) Editorial. Geriatrics for all? Lancet, l:674-5 (1985).
4) Grimley Evans J: Institutional care. In: Arie T (ed), Health care of the elderly. London. Croom Helm, 176-93 (1981).
5) Horrocks P: The case for geriatric medicine as an age-related specialty. In: Isaacs B (ed), Recent advances in Geriatric Medicine 2. Edinburgh, Churchill Livingstone, 259-77 (1982).
6) Secretaries of State for Health. Social Security. Wales and Scotland: Caring for people. Community care in the next decade and beyond. cm 849. London. Her Majesty's Stationery Office (1989).
7) Grimley Evans J: Integration of geriatric with general medical services in Newcastle. Lancet, l:1430-3 (1983).
8) Parkhouse J, Campbell MG: popularity of geriatrics among Newcastle qualifiers at preregistration stage. Lancet. 2:221 (1983).
9) Grimley Evans J: Prevention of age-associated loss of autonomy: epidemiological aspects. Journal of Chronic Diseases. 37:353-63 (1984).