(第3号様式)
注意
1. 船長以外の者が船長の代理人として申請する場合は、船長氏名の下に｢代理人｣として、その者の所属氏名を記載し、押印すること。
2. 弾薬及び火工品については、薬量が判明しているときは、正味重量の下に( )を付して薬量を記載すること。
3. 積載している危険物の欄中｢種別｣とは、火薬類等級1.1、火薬類等級1.2、火薬類等級1.3、火薬類等級1.4、火薬類等級1.5、火薬類等級1.6、有機過酸化物(爆発物)、引火性高圧ガス、非引火性非毒性高圧ガス、毒性高圧ガス、腐しょく性物質、毒物、放射性物質等第1種、放射性物質等第2種、放射性物質等第3種、低引火点引火性液体、中引火点引火性液体、高引火点引火性液体、可燃性物質、自然発火性物質、水反応可燃性物質、酸化性物質、有機過酸化物(爆発物を除く)、有害性物質又はその他の別をいう。また、開放、非開放、揚荷の別とは、希望停泊場所に停泊中における危険物の状態の別をいい、｢開放｣とは、当該危険物の揚荷をする場合を除き、開放された場所に危険物を開放積載している場合又は危険物を積載してある船倉若しくは区画を開放する場合をいい、｢非開放｣とは、危険物を積載してある船倉又は区画を開放しない場合をいう。
4. 危険物を積載していない船舶については、｢呼出符号又は船舶番号｣、｢DWT｣、｢積載している危険物｣の欄並びに希望停泊場所の欄中｢岸壁又はびょう地コード｣の記載を要しない。
5. ※欄は記入しないこと。
6. 申請書は、日本語又は英語で記載し、2通提出すること。
7. この様式の表題を訂正し、停泊場所指定願(第4号様式)として使用しても差し支えない。
