3　事実の経過
　源榮丸は、A受審人ほか7人が乗り組み、操業の目的をもって、平成14年8月6日10時30分青森県八戸港を発し、同県の日本海沖合の漁場に至り操業を開始した。
　ところで、歯車の噛み合せ部のすき間をバックラッシと称しており、これが増大すると、歯車に片当たりを生じて不均一な荷重がかかり、歯面の異常摩耗や歯車の材料疲労が進行することとなるので、機関メーカーでは歯車列のバックラッシを0.14ミリメートルないし0.18ミリメートルと定めていた。
　その後、源榮丸は、青森県及び北海道の日本海沖合で連日の操業を続けているうち、機関の振動により主機のガバナ取付けボルトが緩み始めたが、A受審人は、スプリングワッシャーが挿入されているので同ボルトが緩むことはないと思い、同ボルトの締付け状態を点検することなく運転を続けていたところ、ガバナが微振動するようになって、ガバナ駆動平歯車のバックラッシが増大する状況となった。
　こうして、源榮丸は、8月29日05時30分操業を終えて漁場を発進し、主機を回転数毎分340にかけ発航地に向けて帰航の途、主機のガバナ駆動平歯車が材料疲労を起こして欠損し、欠損片を噛み込んだ中間歯車も欠けて、翌30日04時45分大間埼灯台から真方位093度5.5海里の地点において、主機が異音を発した。
　当時、天候は曇で風力2の北風が吹き、海上は穏やかであった。
　機関室当直中のA受審人は、異音に気付いて船橋に連絡のうえ主機を止め、各部を調査したところ、前示の損傷を認め、主機の運転を断念して救援を求めた。源榮丸は、来援した僚船により八戸港に引き付けられ、前示損傷のほか、クランク軸歯車、カム軸歯車、回転計歯車、ガバナ駆動傘大歯車、ガバナ駆動傘小歯車及びガバナ下部箱取付け面にいずれも叩かれ傷を生じていることが判明し、のち修理された。

（本件発生に至る事由）
1　A受審人が、ガバナ取付けボルトはスプリングワッシャーが挿入されているので緩むことはないと思い、同ボルトの締付け状態を点検しなかったこと

（原因の考察）
　本件は、主機ガバナの取付けボルトが緩んだまま運転が続けられ、ガバナ駆動平歯車のバックラッシが増大したことによって発生したものであり、同ボルトの緩みを早期に発見して締め直しをしていたなら、同歯車の欠損を防止できたものと認められる。
　したがって、A受審人が、ガバナ取付けボルトはスプリングワッシャーが挿入されているので緩むことはないと思い、同ボルトの締付け状態を点検しなかったことは、本件発生の原因となる。

（海難の原因）
　本件機関損傷は、主機ガバナ取付けボルトの締付け状態の点検が不十分で、同ボルトが緩んだまま運転が続けられ、ガバナ駆動平歯車のバックラッシが増大し、同歯車の材料が疲労したことによって発生したものである。

（受審人の所為）
　A受審人は、機関の保守運転管理に従事する場合、主機ガバナの取付けボルトが緩むとガバナ駆動平歯車のバックラッシが増大し、同歯車の材料が疲労するおそれがあったから、同ボルトの締付け状態を十分に点検すべき注意義務があった。しかるに、同人は、同ボルトはスプリングワッシャーが挿入されているので緩むことはないと思い、同ボルトの締付け状態を十分に点検しなかった職務上の過失により、同ボルトが緩んだまま運転を続け、ガバナ駆動平歯車及び歯車列の中間歯車に欠損を生じさせたほか、クランク軸歯車、カム軸歯車、回転計歯車、ガバナ駆動傘大歯車、ガバナ駆動傘小歯車及びガバナ下部箱取付け面にいずれも叩かれ傷を生じさせるに至った。
　以上のA受審人の所為に対しては、海難審判法第4条第2項の規定により、同法第5条第1項第3号を適用して同人を戒告する。

　よって主文のとおり裁決する。