（事実）
1 事件発生の年月日時刻及び場所
平成14年6月13日15時15分
愛知県三河港
2 船舶の要目
| 船種船名 |
引船第五名城丸 |
| 総トン数 |
105トン |
| 全長 |
27.30メートル |
| 機関の種類 |
過給機付4サイクル6シリンダ・ディーゼル機関 |
| 出力 |
1,176キロワット |
| 回転数 |
毎分340 |
3 事実の経過
第五名城丸（以下「名城丸」という。）は、平成5年10月に進水した鋼製引船で、操舵室に主機の遠隔操縦装置を有し、主機として、昭和53年8月にC社が製造した6LU32G型と呼称するディーゼル機関を備え、同機船尾側には機械式の調速機が装備されていた。
主機の調速機は、回転数設定用ばね調節レバー、リンク機構に接続された外腕、シフタ、調速機ばね、ばね箱、同箱に組み込まれた転子座と呼ばれるベアリングホルダ、調速機軸、鋳鉄製のウエイト並びにウエイトの環状部に装着された玉軸受、ウエイトピン、ローラピン、ローラ及びウエイト支え等により構成され、回転数設定による調速機ばねの圧縮力とウエイトの回転による遠心力とを均衡させる原理のもので、負荷が変動して両力に不均衡が生じた際、ローラがウエイトピンを支点として動くことに伴い、調速機軸に貫通されたベアリングホルダが上下に作動し、ばね箱の位置変化がシフタ、外腕及びリンク機構を連動させて出力として燃料噴射ポンプに伝わり、同ポンプの送油量を増減する構造になっており、また、調速機軸外周部とベアリングホルダ中央内周部とには、0.05ミリメートルの標準間隙（かんげき）が設けられ、システム油系統から分岐した潤滑油が注油されていた。
名城丸は、名古屋港を基地とし、関東方面から瀬戸内海に至る海域で台船及び作業船の曳航業務に従事して月間200時間ばかり主機の運転を続けており、定期検査受検の目的で、平成14年4月10日高知県高知市の造船所に入渠し、主機受検整備工事を指定海難関係人A社に請け負わせることになった。
A社は、舶用ディーゼル機関整備業を営み、B代表者が従業員7人による業務を統括しており、従業員が名城丸の主機から長期間整備されていなかった調速機を取り外したのち高知市に所在する工場に搬入し、機関長に立合いを要請しないで開放した際、潤滑油に混入した燃焼生成物のカーボンが調速機軸とベアリングホルダとの間隙に付着していたが、調速機軸周りを十分に点検することなく、同間隙のカーボンを除去しないまま、復旧した。
こうして、名城丸は、越えて5月3日主機定期検査受検工事が終了したのち曳航業務を再開し、主機の運転中、いつしか調速機の前示カーボンによってベアリングホルダが固着し始め、その作動が阻害されたことから、ウエイトの玉軸受装着部に過大な衝撃荷重が繰り返し作用する状況になっていたところ、機関長ほか4人が乗り組み、空船で船首尾とも0.2メートルの等喫水となった台船を船尾に引いて引船列をなし、船首2.4メートル船尾3.0メートルの喫水をもって、6月13日15時05分愛知県三河港岸壁を発し、名古屋港に向けて主機を回転数毎分340にかけ三河港内を航行中、15時15分三河港大崎防波堤灯台から真方位285度1.3海里の地点において、主機の調速機のウエイトが玉軸受装着部で割損して燃料噴射ポンプの送油量が増加し、回転数が急上昇した。
当時、天候は曇で風力2の南西風が吹き、海上は穏やかであった。
名城丸は、主機が操舵室から遠隔操縦装置の操作によって一旦停止された後、低速で運転中、出港作業に就いていた機関長が機関室に赴き、同機の調速機の異音発生に気付いて間もなく潤滑油低下警報装置が作動したことから、潤滑油こし器を点検して金属粉の付着を認め、運転継続不能と判断してその旨を船長に報告し、来援した引船により名古屋港に引き付けられ、調速機が精査された結果、前示ウエイトのほか玉軸受、ローラピン及びローラ等の損傷が判明し、各損傷部品が取り替えられた。
また、本件後、A社は、主機の調速機を開放する際の注意事項を従業員に徹底するなどして再発防止措置をとった。
（原因）
本件機関損傷は、機関整備業者が、主機調速機の調速機軸周りの点検が不十分で、調速機軸とベアリングホルダとの間隙に付着していたカーボンが除去されないまま運転中、ベアリングホルダの作動が阻害されてウエイトの玉軸受装着部に過大な衝撃荷重が繰り返し作用したことによって発生したものである。
（指定海難関係人の所為）
A社が、主機の調速機を開放した際、調速機軸周りを十分に点検しなかったことは、本件発生の原因となる。
A社に対しては、本件後、主機の調速機を開放する際の注意事項を従業員に徹底するなどして再発防止措置をとった点に徴し、勧告しない。
よって主文のとおり裁決する。
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