講演者　伊藤博子氏　海上技術安全研究所　海上安全研究領域総合安全評価研究グループ研究員

5.6 手順6. 各エラーモードについて、関連する結果−原因リンクを見つける

・CREAMとは、認知システム工学のホルナゲル教授（スウェーデン）による人間の誤りの分析手法（Cognitive Reliability and Error Analysis Method）で、「認知信頼性とエラー分析の方法」と訳されている。

・CREAMでは、「人」「テクノロジー」「組織」を、「MTO」と呼び、「エラーモード」の生起要因として考える。

・人については、一般的な機能やそれを実行するといった機能がある。テクノロジーに関しては、装備、手順、インターフェースで、手順というのは手順書に書いてあるような手順である。組織に関しては、コミュニケーション、訓練といったものを考えていくということでとらえていく。

・CREAMによる分析の手順として、いちばんはじめに、実際に発生した事柄を詳細に記述していく。できるだけ詳細に記述するべきであるが、推論を挟まずに、起きたことを書いていく。

・7つの手順の中から、手順2で作成するCommon performance conditionsについては、表を使って評価していく。

・エラーとして考えるべきものがエラーモードして定義されている。

・その次に、「結果と先行条件」の関係を手順6で出していく。

・MTOのM、人間では、観察、解釈、プランニングがあり、人間が観察を失敗した場合、例えば周囲の他船の状況をきちんと観察していなかったのではないかということがあったときに、なぜ観察に失敗してしまったかというと、例えばレーダーが故障していたから観察に失敗したといったことが考えられ、そういった先行条件がまとめてある。解釈について同じように行う。間違って考えてしまったのはどうしてか、固定観念があったからだといったことが出てくる。同じようにしてプランニングについて行う。プランが不適正だったのはどうしてかが出てくる。

・このようにまとめてあることによって、例えばある場所に到達したらこのスイッチを入れてくださいと言われていたけれども忘れてしまった場合に、それをどのように考えていくか。実際に行う場合には、例えばある場所に到達したけれどもスイッチを押し忘れたなど、エラーモードとしてタイミング・期間で何かをし忘れたということがある。それはどうしてかと見ていったときに、例えば油断があったでは、油断があったのはなぜかと考えたときには、その油断の先行条件を見ていく。あるいはプランが不適切、見ていなければいけないはずだったかもしれないけれども、その人の頭の中では、ここに来たらスイッチを押してくださいというところまで来るまでには時間があるだろうと思って他のことをしていた。プランが不適切だったことが分かってきた場合には、今度はプランを見ていく。プランが不適切だったのはなぜか、そこには例えば過剰な要求があって、到達するまでには時間があると思って別のことをしてしまった、あるいは論理的な思考として到達するまでには十分な時間があるわけではなかったのに、あると思ってしまった。そういったことが、順番立てて接続されていくことになる。

・ホルナゲル教授が東京で講演された「M/S Stockholm号の座礁事件」の解説と「貨物船T丸貨物船J号衝突事件」について、CREAMを用いた海難調査の分析手法の具体例として示す。

◎これからの海難原因の追及と安全思考に非常に参考になると思われる。事故はだいたい原因が複合原因ということからして、安全思考からいくと、オペレーション・シーケンス・ダイヤグラムは今後の解析に参考になる。

○分析作業の途中では、現役のキャプテンを交えてディスカッションをした旨を紹介した。海難審判の特殊性として、推測をなくしていうのは非常に難しい問題である。乗組員が全員死んでも海難審判は開かれるわけで、推測なしには審判は行えない。現実に、船の中での時刻、経過時間であるとか、そのときに何度何マイルに見ていたというのは、非常に曖昧な記憶に基づいているところが多く、最終的にそれをまとめて海難審判の結果の裁決録から持ってくるのは、すでにそうであっただろうという推定のところで絵が描かれているものだと認識している。

◎今後の話としては、VDRが船舶に採用されて、今の飛行機のようなデータのレコーダが入ると、このような解析手法は非常に有効になるのではないかと思う。

○手順1に推測を排除しようと書いたが、これはすべての分析過程において推測を排除しようといっているわけではなく、いちばんはじめの状態として、事実として起こったことを推測なく書き上げようということである。

◎解析事例のT丸とJ号について、手順1の分析は、今回は裁決書だけが情報源とのことである。その裁決書の背後にあるいろいろ資料にはアクセスできたか。

○自主分離航行区域やフェリーの運航スケジュールはインターネットでアクセスできるので、情報としては得ていった。

◎裁決書に記載されている事実だけを手がかりに分析をしようとすると、限界があるのではないか。

○大変限界を感じた。もう結論として出ているものであり、この解析によって結論を出すわけではなかったという印象は非常に感じられた。

◎紹介のあったスウェーデンの事例で分析してもよかったのではないか。また、せっかく海難審判協会でやっている調査研究委員会であり、海難審判庁にも研究手法の開発研究として協力してもらい、さらに分析したらどうか。その結果、裁決書の結論と科学的な分析をしたときの結論は一致するのかしないのかに興味がある。

○現在、海難審判庁においては、裁決録の改善という作業が行われているが、裁決の内容そのものがすべての事件について言い尽くされているかどうかという点に問題がある。隠れている部分があるわけで、表の部分だけを解析しても、真実に迫れるかどうかという問題が残っている。

◎せっかくそこまでやるのだったら、主文は主文としても背景要因を併記するのが真実に迫る方法ではないか。そうしないと、せっかく解析したものが首から上だけみたいな格好になると思われる

◎海難審判庁の目的の中に、「原因を追及して、もって再発を防止する」ということがある。その再発を防止するということと原因を追及するということがどうも食い違うので、今、大変困ってしまっているようである。もしこの解析の結果を素直に再発防止に結びつけようとすると、受審人をどれくらい増やしていかなければいけないと考えるか。

○まず安全ということで考えれば、参加しないというのは、まずいちばんはじめにおかしい。事例で20数人乗り組んでいるJ号については、主としてかかわっている人たちだけをとっても、船長、一等航海士、甲板手が出てくる。

◎外国の船は海難関係人として対象にならないのか。

○制度上は対象になる。ただ、実質上はやっていなかった理由は、やっても意味がないからである。なぜかというと、免状を出しているのは日本国政府でなくて外国政府であり、外国政府がどう思うかという国際的な問題にもなる。それがグローバルスタンダードである程度、一定の基準の世界的な免状を出されているという約束事があればこれはまた別である。海の世界ではある一定の基準としてSTCW条約があるが、実質上は各国によって免状を出す基準がいろいろある。したがって、外国の免状をもつ船員に対しては、従来は効果があまり認められないので、行政的な効率という観点から、勧告という形は今まではとっていないのが実情である。

◎最近、国際的な海難事故が非常に多発している。これに対して実効的な安全対策を考えるのであれば、そこに踏み込まないと効果が上がらないのではないか。

○実例がないのは去年ぐらいまでであって、今年から指定海難関係人として指定して取り上げていこうということは個別で出てきている。結論はまだ出ていないが、そのような方向では考えているのが1点ある。

◎浦賀水道の朝と夕方のこの時間帯は、特に特別な環境である。裁決録からの事実関係だけからでは読めない環境条件がいろいろあると思う。

◎航空の世界にはIFRという概念がある。IFRはInstrumental Flight Rule計器飛行という意味で、人間の目は霧の中では見えないわけで、そういう環境下においては計器飛行方式で運航することとし、計器飛行方式で運航するためには個人の力では限界があるので、運航環境を整えることによって安全に運航できるシステムをつくる。航空ではそのシステムができあがっている。

○実務者に話を聞くと、例えばレーダー情報をもとに航行していくといっても、レーダーに入ってこない船舶が非常にたくさんあるらしい。そのような問題が技術的に解決されていないところもあるし、あとはやはりお金がかかるという費用の面もあって難しいようである。やはり方向性としては、それがいちばん解決のためにはいいと考える。