号

件名

事件区分

言渡年月日

審判庁区分

理事官

指定海難関係人

損害

原因

主文

　本件火災は、造船所内で建造中の大型客船において、溶接作業中、溶接の高熱で客室に置かれた可燃物が発火し、炎上したことによって発生したものである。
　造船所が、自ら定めた火気作業要領について、的確な指導、教育及び監督が不十分で、溶接作業現場において同作業要領が遵守されなかったことは本件発生の原因となる。
　なお、火災が拡大して甚大な被害が発生したのは、機動的な消火活動ができなかったことによるものである。
　

理由

（事実）
1　事件発生の年月日時刻及び場所
　平成14年10月1日17時19分
　長崎港M重工業株式会社長崎造船所艤装岸壁
　
2　船舶の要目

船種船名	旅客船ダイヤモンドプリンセス（2180番船）
総トン数	113,000トン
全長	290メートル
機関の種類	ディーゼル機関4機及びガスタービン機関1機
出力	59,600キロワット

3　事実の経過
（1）建造の経緯

（3）配管支持金具（サポートアングル）
　造船所は、建造工事中多数の箇所に取り付けられる配管及びケーブル用の配管支持金具（以下「サポートアングル」という。）について、同アングルの寸法、取付間隔、取付方法など細かい基準を定め、工事に関係する全従業員にこれを示し、乗船前の教育や打合せなどの機会を通じて、溶接作業を行う際の安全な火気作業を指導していた。
　前示マップレスパイプの天井配管に取り付けるサポートアングルは、厚さがいずれも3.2ミリで、支える配管の呼称径が大きくなるに伴って幅も大きいものを使用し、同アングル間の間隔については、通称「骨」といわれる甲板防撓材としてのバルブプレートが700ミリ間隔であることから、同間隔を基準にしてパイプやパイプ接続間の長さに応じて定められ、基本的には溶接で直近のバルブプレートに取り付けることとなっていた。
　従って、サポートアングルを天井に直接溶接して取り付けることは、極めて希なケースであり、この場合には、防火の観点から、直上階の床面となる溶接箇所の裏側の状況について、格別の注意を払う必要があった。
　なお、サポートアングルの取付けは、全体で必要な本数の8割近くがブロック建造時の先行艤装として済まされており、残り2割が岸壁における艤装で取り付けられることになっていた。
（4）指定海難関係人

（5）造船所の安全管理体制
　建造契約締結後、2180番船は、平成13年6月第1ドックで起工し、先行艤装などを経て、翌14年5月同ドックで進水したのち向島地区の艤装岸壁に係留された。
　同年4月、造船所は、2180番船の建造について、同船の船内構造及び配置が、貨物船などと大きく異なって複雑かつ多数の区画から成り立っていること、多量の可燃性の資材及び養生材が使用されることなどから、火災の発生が極めて重大な事故や災害につながるとの判断に立ち、特防班の編成と運用、防火体制の組織と役割、防火及び消防の対策強化などを図るため、同船用の「防火・消防要領」を策定したうえ、前示のとおり、同年8月A指定海難関係人を防火責任者に、B指定海難関係人を火気管理責任者にそれぞれ指名した。

（6）不審火及び失火
　前述のように造船所が火災防止のために安全管理体制を細かく定めたうえ、船内に出入りする者には乗船許可証の携帯を義務づけ、同証に貼付（ちょうふ）されたバーコードによって、船内の作業員数を常に把握していたにもかかわらず、2180番船では、進水後、不審火が3件及び失火が4件繰り返し発生しており、その概要は次のとおりであった。

（7）本件火災に至る経緯
　2180番船は、平成12年2月建造契約を締結し、翌13年6月起工、翌14年5月進水を終え、その後、造船所の岸壁に右舷付け係留され、同年10月下旬の試走に向けて艤装が急ピッチで進められていた。
　このような状況のもと、2180番船では6月から8月にかけて前述の不審火や失火が度々発生し、この間、A及びB両指定海難関係人は、不審火について、いずれも人為的な痕跡があるものの、行為者を特定するに至っていないこと、また失火について、いずれも溶接箇所裏側の未確認という火気作業要領の最も基本的な事項が遵守されていなかったことが原因であったことなどから、これらの事態を憂慮し、特防班の船内パトロールに加えて、立神工作部の幹部クラスや協力会社の管理職員が別途パトロール隊を編成して、それぞれ船内の点検や巡回を頻繁に行うなど、船内パトロールを強化し、9月以降船内での喫煙を全面禁止とするなど取りあえずの対策を採った。
　しかしながら、両指定海難関係人は、不審火や失火が大事に至る可能性を考慮すると、早い機会に全所的な根本対策を講じる必要があったが、A指定海難関係人は、立神工作部の内部で何とか処理できるものと考え、不審火や失火続発の詳細を、造船所の最高責任者であるI所長に報告せず、また、造船所が定めた火気作業要領が遵守されるよう、特防教育を実効的な内容に改編したうえ、同教育を定期的に行うなど、具体的な措置を策定してそれを実行するよう、特防班主任のB指定海難関係人に対して十分に指示しないまま、工事の進捗を優先した。
　一方、B指定海難関係人は、不審火や失火が大事に至る可能性を考慮し、船内の溶接作業について、造船所が定めた火気作業要領が遵守されるよう、早い機会に特防教育を実効的な内容に改編して同教育を定期的に行うなど、適切な対策を講じる必要があったが、具体的な対策の実行に取り組まなかった。
　I所長は、所内の工事において、火災など重大事故防止のため失火などの発生は必ず報告させる体制を整えておらず、また、現場の管理者などに、失火が発生しても初期消火が功を奏した場合には、造船所の首脳部にまで報告を上げなくてもいいだろうとの思いがあったことから、2件の不審火については副所長から報告を受けたものの、他の不審火や失火の続発に関しては何も聞き及んでいなかった。
　こうして、造船所は、万全を期して安全管理体制を整えていたにもかかわらず、不審火及び失火が続発する状況のもと、造船所全体で事態を深刻に受け止め、自らが定めた火気作業要領に従って適切な溶接作業が行われるよう、必要な防火措置を講じたのちに火気作業に取り掛かるなど、従業員に対し、同要領の遵守について的確な指導、教育及び監督を徹底していなかった。
　ところで、D指定海難関係人は、特防班が実施した前述の安全乗船教育及び特防両教育を他の作業員と共に受講したが、同教育は、一度の参加人数の多さや時間的な制約に加え、参加する従業員個々にとって、教育内容がどのように理解され、また、どれほど浸透しているかなどの検証を伴っておらず、理解度の深さにおいて、極めて大きな個人差が残存するという問題を抱えたものであったので、教育内容の概略は理解したものの、工事の進展とともに作業環境が多量の可燃性資材で埋まり、特に自らが専門とする溶接作業については、格別の配慮が要求されていることなどを十分に意識していなかった。
　そして、D指定海難関係人は、携わる現場が特防区画でない一般区画であることが続くうち、いつしか前述の火気作業要領を遵守しないまま、同僚のK作業員と二人一組となって配管工事に従事していた。
　平成14年9月17日、D指定海難関係人とK作業員は、職制を通じて、それまで従事していた12番デッキ第6ゾーンの作業現場から、試走までの工事がやや遅れ気味であった4番デッキ第3ゾーンの、主にスプリンクラ装置用と圧縮空気用それぞれのマップレスパイプを接続する配管工事に移動した。
　翌18日K作業員は、5番デッキ第3ゾーンについて、直属の上司である副作業長のC指定海難関係人に問い合わせ、同ゾーンが特防区画であることを確認し、自身の携わる作業現場が特防区画の直下であることから、4番デッキの天井面も特防区画に準じることとなるので、D指定海難関係人と共に、5番デッキ第3ゾーンに赴き、各種の表示物を認めて両人共に同ゾーンが特防区画であることを確かめた。
　D指定海難関係人とK作業員は、同作業員がマップレスパイプの配管作業を行い、その半日ないし1日後、溶接作業の資格を持つD指定海難関係人が、接続された配管のサポートアングルを溶接で取り付け、必要に応じて互いの分担作業を補助しながら配管工事を続けていた。
　D指定海難関係人は、天井近くの配管に同アングルを取り付ける際、本来ならバルブプレートに取り付けるか、あるいはやむを得ない場合には、定められた火気作業要領に基づき、必要な手順を踏まえて天井に溶接を行わなければならなかったが、バルブプレートを利用するより天井に直付けするほうが、溶接作業が容易で強度的にも具合が良いものと思い、防火に対する配慮をせず、以前の一般区画での作業と同様に、火気作業要領を遵守しないまま溶接作業に着手し、都度、何事もなく同作業が進んだことから、その後も上方向に同アングルを取り付ける必要が生じてバルブプレートを利用しないときには、独断で同アングルを天井鋼板に直付けすることを続けた。
　K作業員は、D指定海難関係人との共同作業中、同人が多数のサポートアングルを天井鋼板に直付けしていることを認め、その都度、同人に注意を与えていたものの改善されず、時間が経過するにつれて一種の諦め（あきらめ）を抱くようになった。しかしながら、同作業員は、試走前の工程に4ないし5日間程度の遅れがあったものの、自身が火気作業を行う際には、D指定海難関係人に依頼して同人を見張りに立てて同要領を遵守するなど、必要な手順を踏まえて作業を行っていた。
　平成14年9月30日、作業現場に赴いたC指定海難関係人は、4番デッキ第3ゾーンで、K作業員がD指定海難関係人に対してサポートアングルの取付状態について注意しているのを認め、D指定海難関係人の溶接作業の内容を知るところとなった。
　このとき、C指定海難関係人は、両人のやりとりから、D指定海難関係人のサポートアングル取付けに問題があることを認め、不審火や失火が続発している状況を考慮すれば、K作業員に確認したり、現場近くの天井を詳しく観察するなどして、D指定海難関係人が、定められた火気作業要領を遵守して作業に従事しているかどうか、同人の作業内容を十分に把握する必要があったが、同把握に努めなかった。
　D指定海難関係人のサポートアングルの天井直付け溶接は、9月17日以降大事に至らないまま数十本に及んでいたが、不安全な火気作業状況は、同僚からの注意喚起も功を奏さず、上司に把握されることもなく、何らの対策も採られずに是正されないまま繰り返されていた。
　2180番船は、平成14年10月1日朝、同日付けで交代する立神工作部の新旧部長の挨拶などがあり、工事に携わる全従業員は、午前の始業時刻をやや遅れて建造作業を開始し、昼食の休憩を挟んだ同日午後、岸壁における各班の作業前ミーティングにおいても、防火措置を徹底して安全作業を推進することが型どおりに確認され、午後の作業を進めて夕刻を迎えることとなった。
　D指定海難関係人とK作業員は、前日同様4番デッキ第3ゾーンにおいて、二人の共同作業でマップレスパイプの配管工事を続け、この日D指定海難関係人は、同ゾーン天井への直付けも含めてサポートアングル十数本を取り付け、16時ころ同人は、K作業員が接続した配管のサポートアングルを水平方向に1本溶接したのち、16時20分同作業を中断し、休憩のために下船して残業に備えた。
　岸壁から船内に戻ったD指定海難関係人は、これまでと同様に火気作業要領を遵守することなく、作業許可証がないまま、K作業員に見張りを要請することも、消火器を準備することも、直上の客室内部を確認することもなく、同室の奥に段ボール紙やポリシートで養生されたヘッドボードが仮置きされていることに気付かずに作業を開始し、16時40分、用意した脚立に上がり、リモコンで溶接機の電流を調整し、常用する棒径3.2ミリのライムチタニア系溶接棒を用い、K作業員が接続した直径32ミリの圧縮空気配管用として、幅40ミリ厚さ3.2ミリ長さ42センチのサポートアングルを天井に直付けする溶接作業を始めた。
　D指定海難関係人は、サポートアングルを取り付ける箇所のすぐ横に、空調用ダクトがあったことから、右手にホルダを、左手に同アングルをそれぞれ持って、同アングルの直角部を天井鋼板に仮付けしたのち、左手で身体を支えながら、同アングルの一辺を10ないし15秒間かけて溶接し、いったん脚立を下りて姿勢を変え、ほぼ10秒後にもう一辺の溶接に取り掛かり、最初の一辺同様10ないし15秒間かけて溶接を終えたところ、320号客室においては、溶接の高熱が同室の床鋼板を伝わり、鋼板上面の温度が摂氏700度近くにまで上昇し、前示の段ボール紙が発火して発煙を伴う小さな炎が生じ始めた。
　近くで配管の接続作業を行っていたK作業員は、溶接光でD指定海難関係人がサポートアングルの取付けを再開したことを知り、17時05分同人の溶接作業が終了したことを確かめ、自身の配管作業への助力を依頼し、同時15分同配管作業を終えた。
　そのころ、320号客室は、炎が大きくなってポリシートや同シートを固縛するビニールテープに燃え広がり、高温を発しながらポプラ材のヘッドボードに燃え移り、火勢は一気に拡大することとなった。
　320号客室の火災は、特防区画に指定された5番デッキ第3ゾーンが客室などの側壁パネルで多数の小区画に分割されていたことによって、一般区画のような見通しもなく、火災の兆候を示す音も煙も、船内に残った約1,000人の作業員の耳と目から遮断されることとなり、過去の失火時のような早期発見につながらなかった。
　M重工業株式会社の子会社である西日本菱重興産株式会社建設部客船グループ工事長のEは、2180番船の厨房や各デッキの配膳室及び階段などの内装工事を担当していたところ、同日16時から1時間ばかり工事関係の打合せ会議を行い、同会議を終えて17時05分船内の担当箇所の見回りを開始した。
　2180番船は、5番デッキ第3ゾーンの320号客室において、室内に置かれた木製家具や内装資材などの可燃物が更に燃え上がり、17時19分長崎港旭町防波堤灯台から真方位218度940メートルの艤装岸壁において、同ゾーンを巡回していたE工事長が、パチパチという異音に気付き、開いていた入口から同室の内部をうかがったところ、真っ黒い煙が充満して火災が発生しているのを認めた。
　当時、天候は晴で風力3の西北西風が吹き、空気は乾燥していた。
　E工事長は、5番デッキ第3ゾーンで空調用のダクト工事に従事していた立神工作部船装課船装係のY及びH両作業員に火災の発見を告げるとともに消火器の所在を尋ね、Y作業員から手渡された消火器を使用して、入口から320号客室内部に消火剤を放射したところ、同内部から煙が噴出してきた。
　Y作業員は、自身も消火器1本を持ってE工事長の後を追ったが、大量の煙で前方を見通せないまま消火器を使用できなかった。一方、H作業員は、Y作業員を追走して320号客室内を一瞥（いちべつ）したとき、船首側の側壁から少し離れて室内中央よりやや右舷側に幅40センチ高さ80センチの炎を認め、同時に煙を吸い込んで危険を感じ、事の重大さを考えて特防センターに連絡しようと、下船して同センターに向かった。
　4番デッキ第3ゾーンで配管作業に一段落を付けたD指定海難関係人とK作業員は、周囲の熱気に気付くと同時に「火事だ。」との声を聞いたとき、C指定海難関係人が消火器1本を持って5番デッキに駆け上がるのを目にし、K作業員も消火器1本を持って追走したが、両人は、煙に行く手を遮られ共に消火器を使えないまま4番デッキ第3ゾーンに戻った。
　このころ320号客室は、炎が室内の側壁及び天井パネルの養生材であるビニールシートやベニヤ板などにも延焼し、4番デッキ第3ゾーンに戻ったC指定海難関係人とK作業員は、そこで作業員数名が天井を見上げていることに気付き、近づいて先刻D指定海難関係人がサポートアングルを直付け溶接した付近の天井鋼鈑の一部が、大きさ約30センチの楕円形に赤黒く変色しているのを認め、更にその形が右舷方船尾側に畳2枚分にまで徐々に拡大し、色相も明るさを増していくのを見て、直上階デッキで火災が急速に拡大しつつあるのを知った。
　特防班の船内パトロール要員であったGは、1人で特防センターにいたとき、船内から下りてきたH作業員から「5番デッキ第3ゾーンで火災発生。」との通報を受けたが、ほぼ2箇月前に陸上の警備会社から別会社を経由して特防班に出向派遣となり、船舶については不案内の面もあって、火元である客室の正確な位置や初期消火の状況、炎や発煙の状態など必要な情報を的確に把握しないまま、造船所の第1ドックで建造中であった2181番船の船内パトロールに赴いていた同班主任のB指定海難関係人に連絡を取り、同人からの指示を仰いだ。
　G特防班員から連絡を受けたB指定海難関係人は、2180番船に急行するとともに、同船の15番デッキ第2ゾーンで打合せを行っていた立神工作部主席プロジェクト室統括のNに連絡し、連絡を受けたN統括が5番デッキ第3ゾーンに下りて大量の発煙を認め、直ちにA指定海難関係人、立神工作部及び総務部の両次長などに通報した。
　その後、火災は、建造工事関係者間の連絡網によって、短時間のうちに立神工作部の職員及び幹部のほか、多くの従業員の知るところとなったが、進水後、続発した失火がいずれも初期消火で事なきを得ていたこともあってか、関係者は、その大勢が一様に「ボヤ程度」で「すぐ消せる」との安易な見通しを持ったまま順次船内に入り、黒煙の立ち込める5番デッキ第3ゾーンのアートギャラリー及び同第4ゾーンのアトリウム近辺に集まった。
　A及びB両指定海難関係人をはじめ、火災の現場近くに集まった立神工作部の職員及び幹部は、周囲の作業員に消火栓の確認や消火ホースの準備を指示し、排気のための作業用ファンを用意させ、B指定海難関係人と立神工作部安全衛生係長Fが、簡易酸素マスクを着けて何とか火元に接近しようと試みたものの、大量の黒煙に阻まれてどうすることもできず、依然として320号客室が火元であることを特定できず、消火器の使用及び消火ホースからの放水を果たし得ないまま、17時49分A指定海難関係人は、自力での消火を断念し、N統括に消防機関への通報と全員の退避を指示した。
　こうして、発見から約30分後にようやく火災の発生が通報され、同通報を受けた長崎市消防局（以下「市消防局」という。）は、17時56分から18時10分にかけて、消防車や消防艇及び消防署員などを次々と造船所の艤装岸壁に集結させ、直ちにA指定海難関係人やN統括などから、図面を基に船体内部の案内や説明を受けて消火活動を開始したが、延焼拡大の速さと激しさ及び船体の大きさや構造の複雑さなどによって消火活動は難儀を極め、有効かつ即効性のある対応を採ることができなかった。
　I所長は、18時ころ船舶部門担当の副所長Jから連絡を受けて事態を知り、直ちに造船所に戻って消防機関の消火活動に全面的な協力を行うことを部下に指示し、併せて造船所及び会社としての事後の対策などに取り組んだ。
　320号客室から発生した火災は、ゾーン間の貫通部のシールが施されていなかった天井付近の敷設ケーブルや、通路側壁の養生ベニヤ板などを延焼の媒体とし、すべての防火扉が開いた状態のまま拡大を続け、市消防局や海上保安部などは、機材及び人員を追加投入して懸命な消火活動を続け、翌2日12時46分火災の鎮圧を果たしたのち、翌々3日05時45分ようやく鎮火するに至った。
　この結果、2180番船は、延べ総床面積の4割に相当する5万平方メートル余りを焼損したが、船内で作業中だった約1,000人の従業員は、安全に避難して全員の無事が確認され、その後、平成14年10月21日同船は、造船所の香焼工場に移され、焼損部分を完全に撤去し、船名を2181番船と入れ替え、平成16年5月の竣工を予定して建造を継続することとなった。
（8）本件後の対策
　本件後、造船所は、A及びB両指定海難関係人ほか建造発注主や船舶保険会社の助言によって英国の火災専門家を交え、本件火災の対策を検討し、それぞれ次のように体制を整えた。

　造船所は、このうち火気作業の規制強化については、溶接箇所の裏側に見張り要員を置くこと、作業者及び同要員共に消火器を用意すること、作業場所に「火気作業中」の表示板を掲示することと、特防区画の表示強化については、現場作業員が同区画であるかどうか疑念を抱くことのないよう、同区画及び前後上下の隣接する区画の壁面に多量の表示物を掲げることと、また特防教育の内容改善及び再教育については、本件が、定められた火気作業要領が遵守されなかったことによって発生したことから、少人数グループの編成で、新たに見直された対策の一つ一つを説明し、火災のもたらす影響の大きさについて、強い自覚を促す内容とした。
　また、M重工業株式会社は、造船所における本件と、同社の他事業所における製造上の問題点も踏まえ、現場活力の低下を危惧（きぐ）し、同活力の再生と緊張感の維持に向け、全社一丸となって現状の危機感を共有するため、本社に「現場管理改革委員会」を設置した。
　同委員会は、マネジメント改革、管理の仕組み改革、制度改革の3つの分科会を設け、各分科会が、次のテーマについて平成15年9月末を目標にそれぞれ具体的な行動プランを策定することを決定した。

　造船所においては、I所長以下全員が、「皆が考え、意見を言い、行動する」とのスローガンのもと、防火管理の基本ルールを徹底するという目的のために、意思疎通の向上、違反黙認の根絶、従業員相互の理解と注意の呼び掛けに継続的に取り組むことを、内外に明らかにした。
　
（原因の考察）
1　発火実証実験
　審理の過程で、本件当時320号客室においては、厚さ5ミリの高張力鋼板の床面にポプラ材のヘッドボードが置かれ、同ボードがポリシートとビニールテープで包装されていたこと、また養生のために、段ボール紙が二つ折りにして床面及び壁面に挟んであったことが明らかとなった。
　このため当海難審判庁は、このような状況で、同鋼板の裏面にサポートアングルを直付け溶接した場合、実際に、直上の段ボール紙が発火し、更に同シートやビニールテープも発火して、ヘッドボードの炎上に至るのか、至るとすれば、それはどのような様相を帯びながら燃えていくのかを実証するため、発火実験を行った。
　実験の内容と結果の詳細は、検査調書に記載したとおりであり、同調書中から実験より導かれた結論を転載して次に示し、発火実証実験装置概要図を図1に、結果の一部（温度グラフ）を図2に示す。

以下余白


2　造船所の責務
　本件火災は、現場作業員が、造船所の定めた火気作業要領を遵守せず、適切な防火措置を執らないまま、独断で天井鋼板にサポートアングルの直付け溶接を行ったことによって発生したことは明らかである。
　しかしながら、進水後の4箇月間に4回、溶接時の裏側確認が行われなかったという同じ内容の不安全作業によって失火が生じており、また、それぞれの失火に関係した作業員が同一人でなかったことから、火気作業要領が遵守されなかったことについては、一作業員に限定されるものではなく、所内にこうした作業状況を許す風土的な素地があったといわざるを得ない。
　そのような背景を考えると、企業あるいは事業所と従業員との関係において、「個人が社内規則などを遵守しないのは、個人の資質もさることながら、事業所の意志決定、風土、報酬システムなどの要素の中にこそ存在する」との考え方、いわゆる「コンプライアンス」という概念を本件に適用すべきと思われる。
　すなわち、本件では、同概念を「内部統制手続き」「事業所の規則などを遵守する行動規範」と捉えれば、火気作業要領を遵守しないことによる失火が続いていたにもかかわらず、造船所は、

　などに向けて、十分な措置を講じていなかったといえる。
　従って、本件発生は、D指定海難関係人の所為のみを原因とすることは相当でなく、造船所、同所の幹部職員であるA及びB両指定海難関係人、D指定海難関係人の直属の上司で副作業長のC指定海難関係人の所為も、それぞれ原因となるとするのが相当である。
　本件後、M重工業株式会社が本社に設置した「現場管理改革委員会」は、このような考えから生まれたものと判断され、同委員会の活動が早期に十分な成果を得て、これを実現するよう強く期待する。
3　320号客室のヘッドボード
　火災は、一般に「発火源」「可燃物の存在」「酸素」の3要素が満たされて発生するが、うち本件において可燃物になったと思われる同ボードの床上への直置きについて考察する。
　本件当時、320号客室のある5番デッキ第3ゾーンは2箇月半前から特防区画として指定されていた。指定の理由は、いうまでもなく、同区画には内装工事の進捗に伴って可燃性の資材が多量に搬入され、木製家具、調度品、養生材、カーペットなどが存在し、あるいは近日中に搬入及び取付けが行われるからである。
　実際、内装工事が進んでいた前示ゾーンにおいては、A指定海難関係人の当廷における、「当時、内装の進んだ区画では、固定の家具が既に床に直に置かれた状態であった。また、すぐに取り付ける家具などは、直置きされていた。本来、非常に燃えやすい物が増えていくのが特防区画である。」旨の供述と、O特防班長に対する質問調書中、「短期間であれば床に直接置いても仕方がないと思っていた。家具取付けの作業員が現場に居た場合などには、床に直接置くなとは指示していなかった。家具を傷つけないように段ボール紙を挟むのは十分理解できるし、当たり前ともいえる。段ボール紙やベニヤ板を敷いてはいけないというのは、工事スペースに置く場合のことで、室内家具の取付けでは、家具の直置きや段ボール紙の使用は当然の工程と思う。自分も段ボール紙を使用しているのは何度も見ている。段ボール紙の使用について、特防班の班員に特に指導はしていない。班員も私と同じ判断だろうと思う。即ち、室内に搬入された家具は仮置きではないので、床への直置きがあり得るということである。一般的な工事スペースに置く場合については、枕木などの使用を厳しく指示していた。」旨の供述記載及び千賀課長に対する質問調書中、「特防区画の直下では火気作業はあり得ないと思っていた。」旨の供述記載などを総合すれば、客室内に搬入された家具が床上に直置きされることは、必ずしも厳格に禁止されておらず、短期間であれば、むしろ工程上やむを得ないこととして、現場関係者間においては暗黙の了解があったと思われる。
　従って、特防教育で、同区画における可燃物の直置き禁止が説明されていたのは、直下の天井鋼板への直付け溶接が禁止されていたことに加えて、これを補完する意味で二重の安全措置として考えるべきで、同ボードが床上に直置きされていたことは、作業要領が遵守されないまま溶接作業が行われたことと、同程度の原因とするまでもない。
　しかしながら、前述のとおり可燃物の直置き禁止は、特防教育において全従業員に説明されていたのであり、枕木を使用するなどの措置が執られていれば、天井鋼板への直付け溶接が行われたとしても、本件のような火災には至らなかったものと推認され、同教育での指導が正しく守られるべきであった。
　なお、造船所は、本件後、可燃物を床上に置く場合、床との間には、必ず不燃性の布を巻いた枕木を挿入するよう指導を徹底し、そのための資材を整えた。

（原因）
　本件火災は、造船所内で建造中の大型客船において、溶接作業中、溶接の高熱で作業箇所直上階の客室に置かれた可燃物が発火し、炎上したことによって発生したものである。
　造船所が、所内で建造中の大型客船に対して自ら定めた火気作業要領について、的確な指導、教育及び監督が不十分で、配管のサポートアングルを取り付ける溶接作業現場において、適切な防火措置を講ずるなど、定められた火気作業要領が遵守されなかったことは、本件発生の原因となる。
　火気作業要領が遵守されなかったのは、造船所が、同作業要領について、従業員に対し、的確な指導、教育及び監督を徹底していなかったことと、防火管理の責任者が、船内の溶接作業について、同作業要領が遵守されるよう、防火管理の実務担当主任に対し、具体的な措置の策定と実行を十分に指示しなかったこと、防火管理の実務を担当する特別防災班の主任が、具体的な措置を策定したうえこれを実行しなかったこと、溶接作業員の直属上司が、部下が定められた火気作業要領を遵守しているか十分に把握しなかったこと、及び溶接作業員が、配管のサポートアングルを溶接で取り付ける際、同作業要領を十分に遵守しないまま、溶接作業を行ったこととによるものである。
　なお、火災が拡大して甚大な被害が発生したのは、火災発生を認めた際、関係者全員が安易な見通しを持ったまま、消火体制、延焼拡大防止体制及び通報体制それぞれが不十分で、火元が特定できないなど初期消火についての指揮が適切に執られなかったばかりか、消防機関への通報が遅れ、機動的な消火活動が早期にできなかったことによるものである。

（指定海難関係人の所為）
　指定海難関係人M重工業株式会社長崎造船所が、建造中の船舶において、進水後不審火や失火が続発する状況のもと、自らが定めた火気作業要領に従い、適切な溶接作業が行われるよう、必要な防火措置を講じたのちに同作業に取り掛かるなど、現場作業員に対し、同要領の遵守について、的確な指導、教育及び監督を徹底していなかったことは、本件発生の原因となる。
　指定海難関係人M重工業株式会社長崎造船所に対しては、本件後、現場作業員の防火意識が徹底していなかった事実を見据え、デッキ鋼板への直付け溶接を全区画において禁止する旨を決定し、造船所及び現場作業員にとって、定められた作業要領の確実な実行こそが、すべてに優先する行動規範であることを宣言したうえ、同所の最高責任者が、自身が先頭に立って防火意識の揺るぎない育成に向け、不断の努力を傾注することを内外に表明し、他の事業所と共にM重工業株式会社の全社を挙げて、作業現場における、意志疎通の改革、生産管理体制の見直し、人事制度の検討などを大きな柱とする素案の取りまとめを終え、その後、着手していた個々の具体的な手法の策定が間もなく実現することに加え、本件後の建造工事においては、消火及び火災拡大の防止装置を進水後早期に稼働させ、防火管理の実務担当者を増員し、防火監視体制を強化したことに併せ、消防機関への通報体制を見直すなど、火災の発生と延焼拡大の再発防止に向けて有効な諸対策を実行していることに徴し、勧告しない。
　A指定海難関係人が、建造中の船舶において、進水後、不審火や失火が続発する状況のもと、船内での溶接作業について、定められた火気作業要領が遵守されるよう、防火責任者として、防火管理の実務担当主任に対し、特別防火教育を実効的な内容に改善したうえ、同教育を定期的に行うなど、具体的な措置を策定してそれを実行するよう、十分に指示しなかったことは、本件発生の原因となる。
　A指定海難関係人に対しては、本件時、防火に対する従業員の緊張感の維持及び造船所が定めた火気作業要領の周知徹底への努力が、必ずしも十分ではなかったことを反省し、その反省と本件での自身の経験を踏まえ、火災の発生と延焼拡大の再発防止に向け、造船所の防火管理体制の見直し及び改善並びに強化の策定などに貢献していること、そして現在それらが実行に移されていることに徴し、勧告しない。
　B指定海難関係人が、建造中の船舶において、進水後、不審火や失火が続発する状況のもと、船内での溶接作業について、適切な防火措置を講じて同作業を行うなど、定められた火気作業要領が遵守されるよう、実効的な特別防火教育を定期的に行うなど、具体的な措置を策定し、同措置を速やかに実行しなかったことは、本件発生の原因となる。
　B指定海難関係人に対しては、本件後、特別防火教育の見直しや実施に加え、工事中の船内監視体制の強化など、火災の発生と延焼拡大の再発防止に向け、有効な措置の策定に寄与し、これを実行していることに徴し、勧告しない。
　C指定海難関係人が、建造中の船舶において、進水後、不審火や失火が続発する状況のもと、部下が定められた火気作業要領に反した危険な溶接作業を行っていないかどうか、部下の火気作業の内容を把握せず、十分な指導及び監督を行わなかったことは、本件発生の原因となる。
　C指定海難関係人に対しては、本件後、部下との意志疎通及び部下の安全意識の高揚などに努め、危険な作業を行う部下に対しては厳格に指導するなどして部下の火気作業内容を把握し、火災の再発防止に向けて不断の努力を注いでいることに徴し、勧告しない。
　D指定海難関係人が、配管のサポートアングルを溶接で取り付ける作業を行う際、火気作業届の提出や裏側確認の励行など、造船所が定めた火気作業要領を十分に遵守しなかったことは、本件発生の原因となる。
　D指定海難関係人に対しては、本件後、造船所が、同人を火気作業に従事させない旨を決定し、これを実行していることに徴し、勧告しない。

　よって主文のとおり裁決する。