実際的な記録の例
精神科における記録例−問題リスト、初期計画、経過記録−
精神科の事例
青森県立つくしが丘病院 成田 博幸氏
《長期目標》被害関係妄想、体感幻覚に翻弄されない
問題リスト
1.体感幻覚;陰部と肛門部よりネバネバした物が出る
2.自殺企図、自傷行為;治らないのでは？
3.被害関係妄想;皆が自分の事を笑っている
4.不安;このままでは寝たきりになる
目標:一週間以内に肛門・陰部からの流出が気にならなくなり、周囲の注目も気にしなくなる
一週間以内に治療に対し、前向きな言葉が聞かれる。
具体策:#1〜#4(これらは分離出来ない)
1)現在使用している生理用品に換わり8/16トレパンマン使用(尿失禁時絵が出る)し、「出っぱなし」と幻覚を訴えた時、応対した看護婦と共にトイレに行き実際には出ていない事を目で確認する。また、下着、オムツ、生理用品を手で触れて確認する。
2)不安を看護者に表出した際、応対した看護婦はきちんと訴えを聴き、悪い状態は長く続かず良くなる事を説明。我慢できないようであれば処置[1]不穏時薬[2]ホリゾン1AIM施行
3)“皆が自分の事を笑っている”と訴えた時、応対した看護婦は、笑っていたと思われる他患の中に、2人で行き、笑っていない、あるいは、本人には関係ない事を確認させる。
4)上記の1)〜3)の応対のほか、各パートに入ってすぐ患者と5分ぐらい接触をもち、その時の心理状況、又、自殺のサインはなかったか把握しておく。
5)肛門、陰部からの流出感に対し、すぐに処置せず流出感でのストレスを他の事でまぎらわす事を話し合う。ストレスの回避方法を模索する。目標は週3回以下の処置にとどまる。
叙述的経過記録 時間軸を重視したフォーカスチャーティングの記録例
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＊アセスメント・評価は、目標を基準に記載する。
